曹毅男， 沈延艳， 臧 鸣

随着生活节奏的不断加快，胃肠道疾病患者越来越多，手术治疗被广泛应用在临床治疗中[1]。围手术期营养支持在胃肠道手术患者术后恢复中起关键作用。中华医学会肠外肠内营养学会的调查结果显示，普外科手术患者的营养风险和营养不良的发生率分别为33.9%和11.7%[2-3]。存在营养风险的患者术后易发生感染、胃肠吻合口漏等并发症，直接影响其康复[4-5]，也是导致胃肠道手术患者病情加重和死亡的主要原因之一。因此，对存在营养风险的患者及早进行合理的营养干预，保证患者摄入足够的营养素以改善术后的营养状况，加快术后康复。

目前，对于胃肠道手术患者的营养干预多于手术后，而术后早期患者机体处于应激状态，胃肠道结构重建，较多患者发生早期肠内营养不耐受[6]。研究表明，术前口服肠内营养制剂能在一定程度上增加机体的营养储备，减少肠内营养不耐受的发生。目前术前营养支持的研究大多针对癌症或老年人群，多采用口服肠内营养液的方式，忽略可正常进食的患者[7-8]。查表型饮食疗法依据患者的检查指标进行分类[9]，设计成多种食谱，满足患者的营养需求，达到营养支持的效果。术前营养风险的有效评估对术前营养支持治疗适应证的选择具有重要意义。因此，本研究拟采用营养筛查，对筛查出的营养风险高危人群采用查表饮食法进行术前营养支持，探讨术前营养筛查及查表饮食法对胃肠道手术患者术后康复的影响，为临床护理提供参考。

1 对象与方法

1.1对象 收集2017年1月-2018年8月在笔者医院普外科进行胃肠道手术的患者430例。纳入标准：(1)拟进行胃肠道手术的患者；(2)年龄18～69岁；(3)可进行肠内营养的患者；(4)患者自愿加入本研究。排除标准：(1)因无法耐受而放弃营养支持者；(2)存在明显心肝肾功能障碍；(3)并存肠内营养禁忌证，如肠梗阻、严重休克、肠道局部缺血；(4)术前持续肠外营养支持患者；(5)围手术期(术后30 d内)死亡者。采用营养风险筛查表(nutritional riskscreening 2002，NRS 2002)对患者进行术前营养评估。Kyle等研究显示，NRS2002有较高的敏感性、特异性以及阳性和阴性结果预测力[10]。NRS2002评分=营养状态评分+疾病严重程度或手术创伤程度评分+年龄加分(年龄>70岁即+1分)。NRS2002<3分视为无营养风险，NRS2002≥3分视为有营养风险。共筛选出总评分≥3分的患者140例。采用随机数字表法将符合条件的研究对象按入院顺序进行编号，随机分为对照组和研究组：研究组给予术前查表饮食法，对照组采用常规饮食。研究过程中4例要求退出研究，3例手术前后相关营养指标未检测，6例术后4～5 d出院，未完成病例追踪，退出研究，最终127例完成研究(研究组62例，对照组65例)。两组患者的一般资料比较，差别无统计学意义(P>0.05)。本研究通过笔者医院伦理委员会审批，患者及家属均签署知情同意书。

1.2方法 成立研究小组，由7名医护人员组成，包括1名营养科医师、2名肝胆外科医师、4名肝胆外科护士，统一接受早期活动干预方法培训，统一指导语。研究组和对照组患者均分在不同病房。调查两组患者的年龄、性别、NRS评分、基础疾病和手术相关情况(包括手术类型、手术时间、术中出血术中输血例数、术中平均输血量)。

1.2.1对照组 采用常规护理。对照组患者自主进行常规饮食，每日记录饮食摄入量，术前1 d禁食，采用补液进行准备，静脉补充能量要求25 kcal/d。

1.2.2研究组 在常规护理的基础上采用膳食护理。根据改良主观全面营养评估量表对患者进行全面调查，并结合血清检验学指标，依据血清白蛋白的量和需要摄取的总热量进行饮食表格设计，根据营养表格内容进行为期5天的术前营养支持。

1.2.2.1蛋白质摄取标准 蛋白的含量<21 g/L为1 级，21～30 g/L为2级，31～40 g/L为3级，41～55 g/L为4级，>55 g/L为5 级。该食谱表格制定的原则为每天每餐饮食以优先满足蛋白质的摄入。每级食谱均对应多种饮食方案，患者可以根据自己的饮食习惯和经济能力，在自己对应型号中的多个食谱中选择自己喜欢的食谱。同时附有自制“食品蛋白质交换份表”，如果患者需要更换食谱中的个别食物，可以通过该表自行更换，实现饮食的多样化。

1.2.2.2热量摄取标准 根据患者的体质量指数(body mass index, BMI)、活动强度，计算患者每日所需摄取量，依照级别摄取，人体每日摄取热量1 500～3 500 cal，每200 cal为1级，共10级。

1.2.2.3摄取方法 结合患者以上述计算的蛋白质型号和总热量型号，从“缺失热量补充查询表”中查出患者每日需要额外补充的低蛋白饮食食谱(主要是以麦淀粉为制作食材的食谱)，从而保证患者在充足的热量基础上摄入符合要求的蛋白质。另外还配备饮食禁忌表，列出与饮食表中不可同食的食物[9]。对于无法进食正常食物或只能食用少量食物的患者，用肠内营养液取代食物，按上述方法计算所需的营养液量。

两组患者其他术前准备相同。术前12 h禁食，术后24 h开始营养支持，每日供给能量25 kca1/kg，蛋白质、脂肪、碳水化合物的比例适当。首先均采用肠外营养，随着患者恢复排气，试饮水后开始肠外和肠内营养相结合的营养方式，同时静脉营养逐渐减量过渡到单纯肠内营养、流质、半流质饮食。

1.3观察指标 (1)BMI变化：观察并记录所有患者入院时和术后7 d的BMI。(2)临床指标：记录术后首次排气、排便时间，术后首次经口进食流质时间，记录两组患者的抗生素使用时间、术后住院天数。(3)血清学检查：抽取患者入院时、手术后第3天及术后第7天静脉血检测血清白蛋白(albumin，ALB)、前白蛋白(prealbumin，PAB)、转铁蛋白(transferrin，TF)、C反应蛋白(creactive protein，CRP)、血红蛋白(Hemoglobin，Hb)。采用盲法，由特定的一名护士在患者出院前1～3天测评结局指标，该护士不知晓研究对象的分组情况。

2 结 果

2.1入院时评价指标比较 本研究筛查出140例术前存在营养风险的患者，最终纳入127例研究对象。两组中，男性与女性患者入院时的BMI、血清学检查指标比较，差别无统计学意义(表1,2)。

表1 两组患者入院时BMI和血清学指标的比较

表2 男女两组患者入院时体质指数和血清学指标的比较

2.2术后血清学检查指标的比较 两组患者入院时的ALB，PAB，TF，CRP，Hb分别比较，差别无统计学意义(P>0.05)；术后第3天，两组患者的ALB比较，差别无统计学意义(P>0.05)。术后第3天及第7天，研究组的TF，PAB，CRP水平与对照组比较，差别均有统计学意义(P<0.05，表3)。两组患者手术前后Hb比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者术后血清学检查及正常率的比较

表4 男女两组患者术后血清学检查的比较

2.3术后BMI及临床指标的比较 两组患者术前及术后BMI比较，差别均无统计学意义(P>0.05)。研究组术后首次排气、排便时间、术后首次经口进食流质时间均短于对照组，差别均有统计学意义(P<0.05)。研究组住院天数及抗生素的使用时间均短于对照组，差别有统计学意义(表5,6)。

表5 两组患者术后临床指标的比较

表6 男女两组患者术后临床指标的比较

3 讨 论

营养风险筛查量表(NRS-2002)循证医学证据充分，有良好的特异性和敏感度，国内外多个指南及共识将其作为住院患者营养评估的工具[11-12]，用来评估患者的营养风险，为个体化营养支持提供依据。本研究结果筛查结果表明，32.6%的胃肠道手术患者术前NRS2002评分≥3分，确定存在营养风险；69.2%的患者评分为1～2分。本研究结果与其他研究结果相似[2]，但低于韩东等的调查结果(41.7%)[13]，可能原因是韩东等调查的均为消化道恶性肿瘤患者，恶性肿瘤本身对营养的消耗更大。

术后第7天研究组的ALB，PAB及TF水平均明显高于对照组，CRP则低于对照组(P均<0.05)，与国内外研究结果相同[14-15]，可能是术前营养支持能维持胃肠道的黏膜细胞结构及功能完整性，维护胃肠道的黏膜屏障功能，增加机体蛋白质储备。机体补充足够的能量与蛋白质，可以促进淋巴细胞计数的生成，增强机体免疫力。研究组在纠正低蛋白过程中，CRP也随之下降，低于对照组，提示营养干预可抑制炎症介质的过量释放，减轻机体炎症应激反应，减少抗生素的使用，改善患者预后。查表型饮食法可改善胃肠道手术患者的营养状况，为患者提供充足的营养支持。饮食表针对不同的营养状况制定多种食谱，更利于患者掌握和接受。本研究未发现两组术后的Hb及术后3天的ALB存在差别，可能原因是ALB及Hb虽是诊断营养不良的可靠指标，但半衰期长，受外源性输入影响明显，且机体内含量较大，不能灵敏地反映早期营养缺乏及治疗后营养改善[16]。

BMI是人体营养的重要指标。本研究结果显示，两组患者的术前及术后7 d的BMI比较，差别无统计学意义。笔者认为，术后7 d静态的营养指标未有明显的差别，可能原因是BMI反映的是长期的营养状况，所以在7 d的短期研究过程中，可能未反映出营养状况的变化。此外，研究组患者术后肛门首次排气时间、开始进食时间、术后肠外营养时间均优于对照组，表明术前膳食疗法可减少肠外营养时间，及早利用胃肠道功能，促进术后恢复，符合快速康复外科理念的要求[17]，有望在加速康复外科中得以应用。

本研究通过术前营养筛查筛选出存在营养问题的高危患者，并采用查表饮食法对筛查出的高危患者提供合理的营养支持，而非针对所有患者，节约了不必要的医疗消耗。本研究发现，通过查表饮食法对存在营养风险的患者提供术前营养治疗，能够保证患者的能量-蛋白质平衡，能有效改善营养状态，促进肠道功能的恢复，有良好的营养支持及辅助治疗效果。本研究的不足之处在于饮食指导的远期效果应较近期效果更明显，但本研究只评价了查表饮食法对于术后患者住院期间的影响，应增加远期随访，才能更全面地了解干预效果。