杨哲

【关键词】医院获得性肺炎;诊疗

【中圖分类号】R743.3【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）06-0293-01

1 HAP流行病学及病原菌分布

HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，入院 48h 后在医院内发生的肺炎。包括机械相关性肺炎（VAP）及健康护理相关性肺炎（HCAP）。HAP已经成为医院获得性感染最为常见的种类[1]，HAP发生率0.5%～1.0%，其中15%～20%为ICU。我国HAP的发病率为1.3%～3.4%，在医院获得性感染所有病种中占比接近30%[2-3]，ICU占比最高，机械通气患者为高发人群，发生率可达60%，病死率可达30%～70%，以多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）感染为主[4]。我国某大型三甲医院统计了2005 年～2011 年期间的医院获得性感染的病原菌，结果发现病原菌以鲍曼不动杆菌等革兰氏阴性杆菌为主，其次为铜绿假单胞菌，感染率也呈逐年上升趋势。鲍曼不动杆菌2005年、2011年的感染率分别为6.81%， 40.87%;与此同时，铜绿假单胞菌的2005年、2011年的感染率分别为20.42%、15.60%，金黄色葡萄球菌的2005年、2011年的感染率分别为1.57%、4.83%，可见HAP的感染病原菌仍以革兰氏阴性菌为主，且鲍曼不动杆菌逐渐取代了铜绿假单胞菌，真菌的感染率也呈逐年上升。国外研究[5]发现铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌 是HAP感染的前三位的病原菌，也是以革兰氏阴性菌为主。部分研究单位的方法不相同，其各自所统计的 HAP 的发病率有所差异。目前为止尚没有统一的基础上定义发病率。我国 HAP 发病率为 1.3%-3.4%，占所有的院内感染的 29.6%-32.7%，位居首位。

2 HAP的危险因素

①不合理使用抗生素。相关研究证实静脉使用抗生素既不会降低 HAP 的发生率和死亡率，甚至还会出现耐药性[6]。与此同时，2种或2种以上抗生素联合使用或长时间使用，会增加病原菌耐药性，增加双重感染的发生率。因此，临床上需严格遵守抗生素原则。②基础疾病。有研究[7]发现，慢阻肺患者的病程过长，中枢神经系统疾病、呼吸循环系统疾病、肝功能衰竭、免疫系统疾病等基础疾病均为是 HAP 独立危险因素。③抑酸制剂的应用。长期应用质子泵抑制剂（PPI）类药物会影响患者肠道菌群，有研究发现，当胃内 PH <2 时，一般处于无菌状态;当胃内 PH >4 时，部分致病菌会在胃内进行快速的生长繁殖。PPI 类药物具有很好的抑酸作用，提高胃内的PH值，从而有效防治应激性溃疡。但同时也增加了胃内细菌生长繁殖的机会，尤其是革兰氏阴性菌，这些细菌会随着胃液的返流而迁移至口咽，气管、支气管，从而引起肺炎 [8]。④意识障碍。存在意识障碍的患者，咳嗽防御能力被抑制，呼吸运动变弱或消失，减弱气道粘膜的纤毛运动，增加分泌物向上排出难度，口咽部的细菌会进一步下移肺部，导致肺部炎症。⑤年龄。随着我国老龄人口增加，老年住院的人数不断上升，老年 HAP 患者数量增多，而年龄> 65 岁人群HAP发病率8.03%高于普通人群[9]。⑥ 插管及机械通气。气管切开、气管插管、机械通气均会对机体自身的自然保护机制损伤，增加细菌粘附与定植的机率。病人口咽部的分泌物易于会在气囊周围积聚而形成细菌储存库。此外，吸痰会损害气道粘膜，增加肺炎发病率。数据显示有创机械通气的 ICU患者 HAP 的感染率达 100%[10] 。

3 HAP的治疗  

3.1治疗原则

一旦被怀疑患有HAP，需立即留取下呼吸道分泌物，并进行培养及涂片。根据患者所在当地的细菌流行谱，有无 MDR 病原菌致病的相关因素，给予抗菌药物经验治疗，在治疗的第 2-3 d需观察痰培养的结果及治疗的临床效果，适当调整治疗方案。若 2-3 天病人的病情有所改善，参考药敏结果，尽量更换窄谱抗生素，进行 5-7 d的治疗后，并重新进行评价;若培养结果阴性，则需结合患者的临床症状，看是否停止抗生素;若治疗 2-3 d后，患者的病情仍无改善或呈现加重趋势，则需完善相关检查，寻找原因。

3.2 初始治疗

延迟使用初始抗菌药物会增加 HAP 病人的死亡率。有研究报道，VAP 病人发病后 24 h后在使用抗菌药物，其死亡率高达 69.7%，而抗菌药物在发病 24h内使用，患者的病死率仅为 28.4% [11] 。最初经验性抗菌药物应用不充分或不合理增加患者死亡率、住院时间及细菌耐药。是否存在 MDR 感染的危险因素是初始经验性抗菌药物治疗的关键，若存在危险因素，则可应用广谱抗生素。否则，则应用窄谱抗菌药物。初始经验性治疗的抗生素的种类和剂量，需综合考虑抗生素价格、当地病原菌流行情况、有效性、抗生素使用原则等总舵因素。对于无 MDR 发生的危险因素、早发HAP、VAP 及 HCAP 的患者，根据当地常见的病原菌选择抗菌药物，适宜的初始经验治疗剂量，从而获得最佳疗效。

3.3抗生素及其剂量合理的选择

恰当的初始治疗取得较好效果，若要继续达到满意的治疗效果，选用正确的抗生药物的同时，抗菌药物的剂量、用药途径也需适宜。依赖浓度的杀菌剂如喹诺酮类和氨基糖苷类等药物，应用高浓度其疗效更加;时间依赖性杀菌剂如β-内酰胺类和万古霉素，其药品血清浓度高于细菌最低抑菌浓度维持时间越长疗效越好。某些抗菌药物存在“抗生素后效应”，指在低于最低抑菌浓度 以后继续抑制这类细菌的生长。氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物对革兰阴性杆菌的“抗生素后效应”比较长，β-内酰胺类抗生素则与之相反。时间依赖性抗菌素对浓度的依赖性及抗生素后效应往往交差，临床使用中，需多次给药、连续滴注。

3.4给药途径

除了选择恰当的药物、计量合理，用药方式也是有效的经验治疗关键环节。静脉给药是HAP 病人的首选，部分患者可口服给药，但雾化吸入给药在HAP 病人中的效果仍不明确，但更多是辅助治疗 MRD 革兰阴性菌感染，且同时全身使用抗生素治疗后，效果不佳者。有学者发现雾化吸入阿米卡星可改善 VAP 病人预后，提高细菌清除率及远期脱机率，且不增加局部应用抗生素的不良反应[12] 。

3.5 特殊病原体感染的抗生素治疗

临床上最常见的 4 种多重耐药的细菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产 ESBLs 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌。这些患者的呼吸道分泌物较为粘稠，加上体质原因导致排痰力度下降，导致常规给予抗生素抗感染治疗，糖皮质激素抗炎治疗，机械通气及营养支持、水电解质平衡等对症支持治疗效果不佳。支气管镜肺泡灌洗术（BAL）是通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，反复以无菌生理盐水灌洗、回收，开始该技术更多应用于肺部相关疾病的诊断。随着大量临床实践证实发现，BAL可有效缓解肺炎患者的病情[13-14]。其可能与BAL在灌洗过程中可有效的清除气道脓性分泌物，改善通气，阻断因痰液滞留引起的炎症加重，加快支气管粘膜的修复和清理作用等机制有关。

3.6中医治疗肺炎

中医对肺炎的发病机制及治疗有不同见解，中医认为肺炎是一种因外邪侵袭人体引起的肺卫受邪，宣肃卫外失司，以致痰浊内生、肺络受损，表现为痰热壅肺证、咳嗽等症状的疾病[15]。清热化痰是治疗肺炎中应用较为广泛的方法，其中痰热清注射液是最具有代表性的清热化痰类中成药，其治疗效果已经被多项研究所证实[16]。

痰热清注射液由黄零、熊胆粉、山羊角、金银花和连翅组成[17]。其中金银花甘寒，具有清热解毒、疏散风热等功效;连翘苦微寒，具有清热解毒、消痈散结、疏散风热之功效。二者相须为用既有清凉透湾、清热解毒的作用，又有芳香避移的功效，在透解卫气分邪毒的同时，兼顾了温热病邪多挟移独之气的特点。现代药理研究揭示，金银花对生物被膜有抑制作用，连翅具有抗病原体、抗炎、解热等作用[18]，研究证实痰热清注射液对院内感染中常见细菌均有明显的抑制作用，且在雾化吸入和气道内注入给药治疗时，未见明显毒副作用，且疗效可靠[19-20]。

4 小结与展望

HAP是一种常见的医院获得性感染，尤其合并多种高危因素，按照治疗的原则给予抗感染，抗炎，机械通气及营养支持、水电解质平衡等对症支持治疗为主。

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