安顺姬 南勇善

【关键词】腰丛神经阻滞;坐骨神经阻滞;神经刺激仪;下肢骨折手术;

【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1002-8714（2020）06-0273-01

1 病历简介

患者，女，92岁，因“右髋疼痛、肿胀，活动受限”入院，诊断为右侧股骨粗隆间骨折。既往否认高血压及心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。

体格检查：患者身高150cm，体重50Kg。T36.7℃，P76次/分，R22次/分，BP160/70mmHg。患者神清，精神可，半卧位，对答切题，查体合作。未吸氧下氧饱和度95%～98%。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心界略大，心律齐，未闻及病理性杂音。无腰椎疾病病史，腰椎活动度正常，韧带硬化，侧凸畸形，腰椎棘突间隙狭窄。辅助检查：腰椎MRI示：腰椎退行性变，腰3压缩性骨折。患者因下肢疾患，入院后下床运动少。家属称入院前，活动可，能完成生活中普通体力劳动。

术前实验室和影像学检查：血常规无明显异常。肝肾功能、血电解质、血糖未见明显异常。白蛋白30g/L。凝血功能正常。D-二聚体3.73ug/ml。心梗三项：NT-proBNP 1382.095pg/ml。MYO（肌红蛋白）147.327ng/ml。颅脑MRI平扫：多发腔隙性脑梗死;多发缺血性脑白质病变（Fazekas I级）。下肢血管彩超：双下肢动脉粥样硬化斑块形成。双下肢深静脉未见血栓。胸部X线：双肺纹理增强。心影略大。心电图：窦性心律，偶发房早。心彩：EF 65%.主动脉瓣关闭不全（轻度）伴狭窄（轻度）、三尖瓣返流（轻度）、肺动脉高压（轻度）。

2 诊疗经过

拟择期于腰丛-坐骨神经阻滞麻醉下行右股骨颈骨折人工股骨头置换术。患者进入手术室后，常规吸氧，心电监护。经桡动脉穿刺置管监测动脉血压、做血气分析。患者入室血压144/82mmHg、HR110次/分、SpO295%。术前血气分析：pO2 66mmHg、pCO2 38mmHg、K+4.1mmol/L、Ca2+1.05mmol/L、HCO3-26.4mmol/L、BE2.3mmol/L、SpO294%。患者取左侧卧位，屈髋屈膝。常规消毒铺巾后，于棘突连线和髂嵴连线的交点外侧3～4cm处进针行腰丛神经阻滞，神经刺激仪设置为1.0mA，观察到股四头肌抽动。置入导管，置管顺利，留置导管5cm，穿刺置管过程中无异感，回吸未见血液。置管后给予0.5%罗哌卡因15ml。于股骨大转子和髂后上嵴连线中点后方4cm处进针进行坐骨神经阻滞，神经刺激仪设置为1.0mA，观察到坐骨神经的刺激反应。回抽无血后，缓慢注射0.5%罗哌卡因15ml。手术开始后患者无疼痛主诉，手术顺利。术中BP（120～150）mmHg/（60～70）mmHg。HR80次/分，SpO2 98%。术中血气分析：pO2115mmHg、pCO237mmHg、K+3.8mmHg、Ca2+1.06mmol/L、HCO3-24.0mmol/L、BE-0.4mmol/L、SpO299%。手术开始1.5h后结束。离室血压107/73mmHg，HR76次/分，SpO2100%。

3 病例讨论

近年来，随着临床外科技术的发展，手术成为治疗骨折患者的常用手段，在提高患者临床疗效的同时，还能加快术后恢复时间，改善患者生活质量。在手术治疗过程中，麻醉方式对患者术后的恢复及预后影响重大。老年人群因体质和合并慢性基础疾病等因素在下肢骨折手术中对麻醉发放的选择要求较高。传统的椎管内麻醉禁忌证较多，且操作时穿刺难度较高;全麻气管插管又容易造成患者血流动力学的剧烈波动，增加了心脑血管移位的发生风险;而选择腰硬联合麻醉又容易因失血或失液等不良情况引发低血压、心率减慢等并发症，需及时使用药物维持患者内环境稳定，增加老年患者手术的风险。

此外，老年患者的术前总体评估应当根据ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可以困难气道、视力状况、精神认知状况、盐与交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史。脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。

综上所诉，尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对患者的转归没有差别，但最近的国际共识认为，出于对老年患者脑功能的保护，推荐优先使用神经阻滞技术，包括椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉等，局部麻醉药物优选罗哌卡因。如果选择全身麻醉，不断累积的证据表明全静脉麻醉在老年患者的术后认知保护方面具有优势，某些特殊手术使用适当浓度的吸入麻醉药物具有脏器保护效应。老年下肢骨折手术患者，为减轻摆位以及椎管内麻醉或者外周神经阻滞操作过程中患者的不适，可尽量选择非药物性手段减轻疼痛，如髂筋膜组滞等方法。老年患者对阿片类药物和镇静药物特别敏感，摆位或者操作过程中应该谨慎给予。

参考文献

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[2] 中华医学會麻醉学分会老年人麻醉学组.中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.2014.

[3] 中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.2017.

[4] 李泉.外周神经阻滞与超声介入解剖（第二版·简装版）.北京：北京大学医学出版社.

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