邓成菊 熊永英 孙凤玲

【关键词】新生儿;PICC;浆膜腔积液;导管处理

【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）06-0272-02

1 相关临床资料

我院自开展PICC技术以来，共置管188例，发生疑似/确诊浆膜腔积液1/2例，3例患儿病例资料如下：

例一：患儿，女，胎龄29+4周出生，体重1.28kg，于9月19日穿刺置PICC管，置管时体重1.16kg，CPAP辅助通气下选择右侧贵要静脉穿刺，送管顺利，X片示导管尖端位于对侧锁骨下，予外撤到导管内置9cm时调整体位重新送管顺利，予再次X线定位导管尖端位于T5下缘。09月22日 16：00患儿在使用PICC过程中发现同侧颈部肿胀，立即给停止使用并胸片定位，X显示导管尖端移位至右侧下颌并出现右侧胸腔积液，给拔出PICC导管后胸腔积液逐渐吸收，患儿病情好转出院。导管使用过程中患儿有多次俯卧位体位安置。

例二：患儿，男，胎龄30+5周出生，体重1.48kg，于年3月21日穿刺置PICC管，置管时体重1.5kg，CPAP辅助通气下选择右侧贵要静脉穿刺，送管顺利，X片示导管尖端位于T7水平。03月21日 晚患儿出现病情变化，予气管插管辅助通气，气管插管耗时约30分钟，插管过程中患儿头部被迫过度后仰多次，3月22日晨发现同侧颈部肿胀明显，PICC回抽无回血，立即给停止使用并胸片定位，X显示导管尖端移位至右侧锁骨下，给拔出PICC导管后颈部肿胀24小时内明显好转。导管使用过程中患儿有俯卧位体位安置。

例三：患儿，女，胎龄29+5周出生，体重1.37kg，于7月4日穿刺置PICC管，置管时体重1.45kg，呼吸机常频模式辅助通气下选择右侧贵要静脉穿刺，送管顺利，X片示导管尖端位于T6水平。07月05日患儿出现呼吸增快、氧合不稳定、胸廓饱满、左侧颈部肿胀情况，PICC回抽回血不畅，B超提示双侧胸腔积液，予暂停导管使用并行胸腔穿刺闭式引流，积液行乳糜试验，当日乳糜试验结果汇报阳性，X线定位导管尖端位置移位至左胸锁关节下方外侧，予拔出导管。胸腔闭式引流2天后好转拔出引流管。导管使用过程中患儿有俯卧位体位安置。

2 分析

2.1.三例患儿在置管后导管使用过程中均有俯卧位的体位安置。俯卧位有助于减轻患儿呼吸困难、改善氧合、降低呼吸机参数、加速胃排空、降低胃食管返流等好处[1-2]，在俯卧位体位安置过程中通常会将患儿头偏一侧。由于新生儿颈部柔软，摆放体位时容易出现患儿下颌角与肩平齐角度，而在头偏向穿刺对侧时，这样的角度会造成穿刺侧颈部的肌肉、血管等被过度牵拉、受压，由于血管被牵拉变长，肌肉受压后挤压血管，导致血管内压力变小、循环阻力增加，加上上腔静脉粗（早产儿内径可达2cm[8]）、短、血流压力大以及导管使用过程中输液速度所造成的压力变化，更容易使1.9Fr细、软的导管因压力改变而产生移位，从而增加PICC并发胸膜腔积液的可能。例二患儿气管插管过程中头颈部被迫后仰多次，且气管插管时间过长也是笔者认为造成其导管移位的重要影响因素。

2.2.三例患儿的处理措施中均包含拔出PICC导管。导管拔出后肿胀消退明显，积液吸收或经引流后病情好转。关于PICC并发浆膜腔积液的处理措施中绝大多数文献报道的处理方法均为拔出PICC导管[3-5]，但仍有文献报道可暂时保留导管，待情况好转后继续使用[6-7]。

3 讨论：

PICC导管属于中心静脉导管，在临床应用中不可避免地发生各种并发症。新生儿PICC置管部位选择具有多样性如可选择上肢静脉、下肢静脉、头部静脉等。浆膜腔包括胸腔、腹腔、心包腔。浆膜腔积液是CVC罕见致死性并发症之一，国外文献报道发生率为0.5%～3.0%，病死率高达30%～91% ，国内2010年麦菁芸等首次报道CVC导致胸膜腔积液[8]。导致浆膜腔积液的原因有很多，但CVC导管末端位置过浅是发生浆膜腔积液最重要危险因素[8]。有报道[9]PICC相关性胸腔积液发生率为0.3%～2%。我科新生儿PICC浆膜腔积液发生率为1.06%～1.59%，与报道水平一致。因此笔者认为：

3.1在给经上肢PICC置管患儿行俯卧位时应注意，尽最大可能维持患儿舒适、自然、功能体位，头偏一侧时尽可能采取头偏穿刺侧俯卧，或用辅助用具将患儿头部垫高一定角度，使患儿下颌角与肩不平齐，有条件者甚至可借辅助用品将患儿头部与脊柱维持轴线体位，避免过度牵拉、压迫穿刺侧肢体及颈部肌肉、血管组织，减轻受压力度，增进受压颈部血液循环;同时抬高床头15°到30°，并将穿刺侧肢体屈曲内收于躯干旁，以保证导管尖端位置停留在预期位置从而达到导管使用要求。在急救过程中也尽可能避免患儿长时间处于被迫体位，如头颈部过度后仰。

3.2在出现疑似浆膜腔积液时应立即暂停导管使用，根据患儿情况综合考虑是否拔出导管。除考虑病情治疗外，还应结合患儿基础情况如静脉再穿刺难易程度、肠内营养供给状况、暂停导管使用后积液的吸收速度，以及患儿家庭经济状况、导管移位位置、导管再次复位可能性等因素，必要时可将导管退出易引起浆膜腔积液的高风险位置作为外周静脉或中长期导管使用，以期能用最简洁的方法达到最佳治疗目的。

参考文献

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