3D打印人工半骨盆假体重建的围手术期护理

2020-08-12李翀曹培春赵娜

健康之友 2020年6期

李翀曹培春赵娜

【关键词】骨盆;肿瘤;假体植入;3D打印假体;围手术期护理

【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1002-8714（2020）06-0246-01

骨盆肿瘤常体积较大、侵及范围广，因此手术技术要求高、难度大、术后并发症多[1]。传统的假体制造工艺决定了其不可避免地具有以下缺点：无法与骨缺损精确匹配、无法与关节面紧密贴合、材料损耗大、制造成本高、空心结构加工难度大等，长期应用会出现假体松动、折断等并发症[2]。3D打印技术（three.dimensional printing）可制造任意形状的假体以实现假体与截骨面的精确配对;同时可于假体上预留任意方向的钉道用于固定以恢复正常力学传导;还能制造出固定孔径及孔隙率的表面结构以诱导骨长入和融合，在假体重建的基础上实现生物重建，使个体化内固定模板与病理实体完全吻合，更安全准确牢固，有利于功能早期恢复。本中心2014年12月～2016 年11月对40例骨盆II区或II+III区肿瘤患者行肿瘤切除、应用3D打印标准型半骨盆假体重建，通过精心的围手术期护理，取得满意效果，对40例患者围手术期的护理体会进行总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者共40例，其中男23例23 例，女17例，年龄 13～77 岁，平均（ 43.5±17.8 ）岁。原发肿瘤34例：软骨肉瘤15例，骨肉瘤4例、尤文肉瘤5例、骨巨细胞瘤3例、血管源性肉瘤瘤2例、滑膜肉瘤1例、脂肪肉瘤1例、上皮样肉瘤1例、恶性外周神经鞘瘤1例，大块骨溶解1例，孤立性转移癌6例。根据 Enneking 骨盆分区系统，II区6例，II+III区34例。所有骨肉瘤及尤文肉瘤患者均在术前进行规范新辅助化疗。重建方法：40例使用3D打印标准型半骨盆假体。本研究应用的3D打印标准型半骨盆假体是由本中心曾使用的组配式半骨盆假体改进成，主要用于II区或II+III区切除后髋臼缺损重建。

1.2 手术方法肿瘤整块切除后，根据术中缺损选取型号合适的3D打印组配式半骨盆假体，调整髋臼环的角度并固定。将假体置于残余髂骨，假体基座贴紧髂骨外板及截骨面，在透视下通过预留钉道拧入2枚长松质骨螺钉通过骶髂关节直达S 1和（或）S2椎体;然后再通过剩余钉道拧入2～3枚皮质螺钉加固假体与髂骨板的固定;最后应用高黏度骨水泥安装臼杯并加固假体，置入股骨柄并复位髋关节，重建软组织附着。

1.3 结果 40例均为肿瘤整块切除，肿瘤边界达广泛切除22例，边缘切除18例，应用3D打印半骨盆假体重建，其中6例术后出现伤口愈合不良，经清创后2～4周内愈合;1例出现关节脱位，经闭合复位后未再复发;无一例深部感染，全部患者均顺利出院。术后均获得随访，随访时间3～25个月。其中，无瘤生存33例，带瘤生存5例，余2例因肿瘤转移死亡[3]。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前准备协助指导患者完成术前各项检查，术前一日给予患者皮肤准备，注意避免损伤皮肤，保持手术野皮肤完整无破损。骨盆肿瘤手术复杂，术中出血量大，配血要充分。术前1天流食，术前12h禁食6h禁水。术前晚及术晨清洁洗肠，也可遵医嘱给予口服导泻剂。术晨留置尿管。

2.1.2 健康教育本组II区肿瘤患者6例，II+III区肿瘤患者34例，均术后易发生脱位，我们术前指导患者正确的外展中立位及翻身练习以保持适当的体位，防止脱位。骨盆肿瘤术后患者需要卧床2周以上，大多数患者不习惯卧位排便，怕污染伤口或碍于室内人员过多，致使术后容易发生尿潴留和便秘，术前指导患者进行床上排便排尿训练。教会患者如何有效咳嗽、咳痰及肢体功能锻炼，以防止术后因长期卧床而引起坠积性肺炎。指导患者合理安排膳食，加强营养，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。根据病情进行有效的血栓风险评估，对高危患者遵医嘱采取积极有效的预防措施，术前应用抗血栓梯度压力带或者药物抗凝治疗。对于患者来说手术风险高、手术费用高、专业知识匮乏等均可加重患者的心理负担。对患者耐心地讲解手术前配合及患者术后可能出现的并发症、发生机制、危险性及预防策略，解除患者及其家属的疑虑，使患者平和面对疾病和手术，以便术后能取得患者更好的配合，积极配合治疗从而达到预期目的。

2.2 术后护理

2.2.1 体位护理术后平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。患肢抬高15～30°，穿矫正鞋保持外展中立位，防止过度内收。遵医嘱协助患者軸向翻身，翻身时可在两腿中间加垫体位垫，软垫高度要能保持下肢与躯干、骨盆平行（仍维持外展中立位）。侧卧时防止患肢后伸，预防关节脱位。

2.2.2 密切观察病情变化患者术后当日，给予心电监护和氧气吸入，严密监测记录患者神志情况、生命体征、尿量，每小时测量记录1次。及时正确输血补液，保证每小时尿量大于30ml，及时发现休克早期症状。严密观察患者有无心律不齐、腹胀、电解质紊乱及肺水肿等输血反应的症状。如发生上述症状立即报告医生进行对症处理。

2.2.3 导管护理各种管路分别进行标识，用导管固定敷料妥善固定，在进行各项护理操作是避免管路滑脱。（1）伤口引流管的护理：妥善固定引流管，防止打折、受压、扭曲及脱出，保持引流通畅，防止堵塞;每小时记录引流的颜色量及性质。（2）尿管的护理：保持尿管通畅，准确观察记录尿量、颜色、性质。每天予以尿管护理2次，术后第1天开始夹闭尿管，定时开放练习膀胱收缩功能，根据患者病情于术后3-8天拔除。定时更换尿袋及尿管，每周定期查尿常规，避免泌尿系感染。若肿瘤侵及膀胱，进行膀胱修补后，留置尿管期间，保持尿管通畅且不夹闭尿管，练习夹闭尿管和拔除尿管行B超后遵医嘱进行。

2.2.4 肢体的观察及护理骨盆肿瘤侵及的范围广泛，多数患者术前就有不同程度的压迫症状。如患侧肢体感觉麻木，神经反射减弱，行走困难。术后密切观察患肢神经功能、运动、远端血运情况及患肢足背动脉搏动，甲床血管充盈反应，皮肤颜色、温度、感觉、足趾和踝关节背伸趾屈活动，并与健侧对比。患肢穿矫正鞋，注意观察皮肤，避免压疮。

2.2.5 饮食的护理由于术中推移腹膜或肠道受到牵拉刺激，肠蠕动减弱，易产生腹胀，术后当患者肠蠕动恢复，自行排气后方可开始进食。少量饮水后未出现腹胀不适，开始进食流食，密切观察患者胃肠道反应，无腹胀腹痛腹泻症状，可过渡少渣半流食，再到半流食，最后恢复普食。指导患者少食多餐，多进食高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维、易消化的饮食，积极预防便秘。如若肿瘤粘连肠道，手术进行肠道修补后，术后应遵医嘱禁食水，持续胃肠减压及肠外营养治疗。

2.2.6 并发症的预防及护理（1）出血手术范围广，组织损伤严重，术中出血量多，术前必须备足血源，以保证术中的血液供应。术后密切观察生命体征、伤口渗血及引流情况，若患者引流突然增多，颜色转为鲜红，面色苍白、心率增快，尿量减少，进而血压降低，或腹胀严重，膈肌上移而呼吸急促等，均提示有活动性出血的可能。护士应立即通知医生，遵医嘱快速输血补液，监测血常规及凝血功能等变化，配合医生做好血管栓塞或再次手术的准备。（2）脱位术后患者患肢应抬高15～30°，患肢穿矫正鞋保持外展中立位，防止过度内收外旋;轴向翻身，翻身时可在两腿中间加垫体位垫，软垫高度要能保持下肢与躯干、骨盆平行。根据医嘱及患者病情协助患者翻身，不用过于频繁。术后患者排便时身下禁止加垫便器，护士应指导协助患者侧卧位排便。如患者出现髋部剧烈疼痛，应立即通知医生，协助患者拍X线片，配合医生做好应急处理，必要时再次手术复位。本组病例中出现一例脱位，经闭合复位后未再出现。其他病例均无脱位并发症（3）下肢深静脉血栓及肺栓塞术后患者卧床时间长，躯体活动受限，血流缓慢，肿瘤患者血液高凝状态，外加腹主动脉球囊植入术，可导致血流缓慢、黏滞度增高，这些因素都增加了静脉血栓的风险，栓子一旦脱落，可导致心、脑、肺等重要器官栓塞，甚至危及生命。术后患肢抬高，密切官产患肢肿胀情况，鼓励患者早期活动，指导患者合理功能锻炼，应用抗血栓梯度袜，气压式血液循环驱动器治疗，预防性使用抗凝药物治疗。如已有血栓形成，遵医嘱制动，禁止按摩。密切观察病情变化，及早发现栓塞的早期症状，配合医生抗凝治疗及抢救。（4）切口感染、延迟愈合：肿瘤患者营养状况差，多数接受过放化疗，手术切口大，组织损伤严重，比一般手术愈合慢，容易感染。本组病例中出现一例护士要注意观察伤口局部有无红肿热痛，伤口渗液和引流情况，注意保持引流管通畅。如局部肿胀、伤口渗液多、有异味，体温持续升高，应及时报告医生进行处理。本组病例中无一例出现深部感染，6例出现伤口愈合不良，经清创后2～4周内愈合。（5）肺部感染：指导患者有效排痰，定时协助患者翻身拍背咳痰，在患者卧床期间给予雾化吸入，同时遵医嘱给予祛痰药物治疗。（6）皮肤压力性损伤：患者卧床时间长，又因预防脱位减少翻身次数或遵医嘱禁止翻身，术后给予患者防褥疮气垫床，应用体位垫小角度侧身，给予减压帖保护骨突处。

2.2.7 腹主动脉球囊阻断的护理在本组16例术中采用了临时腹主动脉球囊阻断法控制出血，术中球囊阻断时间50～140 min，平均（ 110.6±20.7 ） min[3]。术后拔除导管后，股动脉置管处无菌敷料加压包扎，穿刺侧肢体直位24h，期间避免髋关节屈曲。密切观察穿刺点局部有无渗血、皮肤青紫、活动性出血、皮下血肿等，发现异常及时处理。协助患者做好生活护理。密切观察患肢的感觉情况，下肢末梢血运、足背动脉搏动程度有无变化、皮肤色泽、皮肤温度、甲床充盈反应等，防止并及时发现下肢静脉血栓形成。常规应用抗凝药物治疗。

2.2.8 功能锻炼患者术后麻醉恢复后，指导患者手术当日进行双下肢踝关节的背伸跖屈运动，50次为一组，每天3-4组，促进下肢的血液循环，防止静脉血栓形成。术后一周内，患者生命体征平稳，出血及引流量减少，疼痛可以耐受，指导患者进行患肢股四头肌的等长收缩，50次为一组，每天4-5组。增加下肢肌力，同时指导患者进行健侧肢体关节主动活动，如屈伸活动及直腿抬高，协助患者健肢支撑抬臀练习，鼓励患者完成力所能及的生活活动。3D 打印半骨盆假体重建稳定性好，可早起下床活动，患者卧床4-6周后，拍片示术后恢复良好，指导患者遵循先站后坐最后走的原则先练习床上转移地上，6-8周后指导患者练习行走，术后三个月扶拐半负重行走，术后六个月可弃拐负重行走。告知患者禁止坐卧过低过软的床椅，避免髋关节屈曲超过90°，避免做过度屈髋、内收、外旋的动作。避免患肢单独负重。