胡银华

【关键词】居民医保转诊;投诉;成因;应对

【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）06-0139-01

2015年5月17日，国务院办公厅《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付[1]。2011年无锡市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险一体化整合为城镇居民医保。现阶段无锡市已经建立起医联体制度，并在实践中不断完善分级诊疗与双向转诊制度，为充分利用医疗资源，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的合理就医秩序，提供有力的政策保障，最终达到“首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区” 的分级诊疗目标[2]。2015年、2106年经无锡市人力资源和社会保障局、无锡市社保基金管理中心批准，无锡市第九人民医院与荣巷、河埓、蠡园、蠡湖、马山、胡埭六个社区结对试行居民医保联合定点服务协议管理办法，根据协议约定，定点在社区服务中心的居民医保人员，无需办理转诊手续即可直接至无锡市第九人民医院就诊，这一协议将周边社区居保转诊工作纳入我院管理范畴，管理方式给以上六个社区的居民医保就诊带来了有效的惠民服务，促进滨湖区的居民医保由社区约定模式向分级诊疗管理模式的改革发展。分级诊疗管理模式的推行，一方面通过政策、经济的杠杆作用，使得部分居民医保患者主动流向基层医疗机构;另一方面，也造成部分居民通过给临床医师或相关工作人员施加压力以达到自行转诊目的。2016年衡阳市医疗卫生服务质量第三方评价研究中心，访谈数据显示医务人员认为医保、农合政策形成医患关系紧张，据此，医保转诊投诉已成为医患双方关注的热点，阻碍分级诊疗制度推行落实，笔者通过对这类居民医保转诊投诉发生原因进行深入分析，探讨更好的解决投诉、维护医患双方利益的途径，通过改变过去随意就诊就医习惯，对不同就诊行为差异化医保支付，在保证医疗安全、医疗质量的前提之下，落实分级诊疗管理模式。

1.1投诉处理现状

2017年1月1日—2018年12月31日通过笔者所在单位无锡市第九人民医院医患沟通办登记处理的发生的居民医保投诉案例共计184例，在184例投诉中，76例通过电话反映，占41.3%，包括“12345”政府热线、区、市级卫生计生委平台、院内信访来电;5例通过院内来信来访或上级行政部门信访，占2.7%。电话投诉成本低，使用便捷，为患者提供了直接、快速反映问题的院内、院外渠道;同时随着政府公信力的提高，市民通過“ 12345”等政府热线等院外途径反映问题的投诉量逐渐上升。患方直接来访投诉103例，占59%;接待投诉者年龄以 55-65岁的中老年患方家属为主，占76%，其他占24%;院内工作人员现场处理87%，上级部门或其他行政部门协调解决8%，多部门联合处理5%。

2 居民医保转诊投诉的成因

2.1 医方原因

政策推广宣传不到位，导致相关医疗政策信息不对称情况加剧：分级诊疗政策的不知晓，内涵理解不足，是导致居民医保转诊投诉的重要原因，部分患者及其家属，对分级诊疗内涵理解不足，认为分级诊疗执行只是医院、医务人员的个别、个人行为，医务人员故意刁难，对医务人员不满意，就医感受满意度下降; 由于不知政策自行转诊，导致医保支付额度下降，患方普遍认为医务人员存在告知不足，增加了自己的医疗费用支出。

2.2 患方原因

由于疾病原因，患者及其家属均容易出现焦虑、抑郁情绪，在医疗服务过程中，缺乏对医疗的正确认知，拒绝接受客观事实，不理解、执行分级诊疗政策，法律意识淡漠，不愿意遵守相关规则，容易出现过激的行为、迁怒医疗机构及医护人员，面对医护人员的宣教、协调不信任、不配合;部分患者及其家属习惯既往不经转诊自由就医模式，对需要经医疗机构就诊、分诊、转诊不理解、不配合，认为分级诊疗损害了自己的权益。

2.3 医患双方原因

部分医护人员服务态度生硬，工作责任心不强，对患者缺乏应有的理解，不能严格按照分级诊疗医疗服务要求来为患者提供服务，患者及其家属由于疾病等原因在焦虑、抑郁情绪中，双方容易发生争执，引发不满;医疗机构、医护人员部分医疗技术尚未达到让患方预期，医患双方缺乏信任，沟通合作困难;对于国家、省市级分级诊疗文件解读不透彻，对患者的解释简单粗暴。

3 居民医保转诊投诉应对策略

3.1针对投诉发生的原因，制定并落实对策

3.1.1 耐心倾听，了解事实，依据疾病落实转诊

在处理医保转诊投诉事件时，医务人员首先耐心倾听患者及家属倾诉，了解事件整体情况，同时使得患方愤怒、焦虑、不满情绪得以疏导，避免矛盾属、不满情绪激化，从而为妥善处理医保转诊投诉取时间、空间; 医疗机构处理居民医保转诊投诉，对患者及家属讲述的内容进行核查，符合分级诊疗政策及时处理保障患方健康权，坦诚承认不足并为过错道歉，争取患者及家属的理解、宽容，并且及时反馈相关工作人员做好PDCA避免类似事件再次发生; 如果核查事实不符合分级诊疗政策，拒绝患方不合理诉求的同时，做好政策引导，避免矛盾激化;对于患者就诊过程中遇到问题，例如需要请上级医生进行指导处理时，通过加强医联体医疗机构内部联络，协调会诊等事宜，一方面减轻患方就诊压力，另一方面由于专业人员参与，就诊更为专业、有序，医疗机构之间多学科、跨部门合作做得以落实，医患之间的合作信任得以实现。

3.1.2完善预案制度

规范医疗机构内部管理，确保患者安全满意，公示分级诊疗、转诊医保相关政策，相关工作人员进行国家、省市级分级诊疗文件解读培训，介绍相关医疗机构的专科特色，减少患方的盲目选择，患方明确预测转诊、自行就诊的成本，便于在社区医疗机构、二三级医疗机构，放弃、行使权利之间进行自主选择。另外告知“医疗保险服务”其他相关联系渠道，患方多方面选着，减少投诉提高满意度;医疗机构建立居民医保转诊投诉应急预案，组织相关宣传和培训工作，及时有效地解决冲突。同时，建立与医疗质量和安全管理相结合的投诉责任制度，健全投诉管理部门、临床、护理等部门的沟通体系[3]。事后根据患者登记记录的联系方式，采取院内“追评”，真实反映患方就医感受，及时发现遗留问题，平抚患方不满心理，促进类似问题的有效解决。对于沟通失败的案例，告知患方其他解决问题途径，例如告知医疗机构相关部门办公电话保持沟通畅通，向上级卫生行政部门进行调解处理，向社保基金管理机关等部门申诉，或致电12345等解决途径，避免患方无序、无效、反复投诉。

3.2 改进流程具体做法

通过与辖区内社区合作，对每一个社区内办理社保卡人员就进行相关政策的告知，使得告知前移做好事前质控;建立社区签约制家庭医生责任制，通过社区首诊制为患者提供连续、灵活、便捷的综合医疗保健服务模式，通过家庭医生与居民的签约，改变传统的接诊模式，合理分配医疗资源，告知、推行分级诊疗政策，落实环节质控[4];对已发生投诉的情况，及时回馈缓解患方疑惑或不满等心理，有利于问题的迅速解决做好事后质控;最后通过加强辖区内其他相关部门的好政策宣传告知，取得辖区内派出所、社区、学校等其他部门的支持及帮助，协同管理患者、家属，使得分级诊疗工作取得社会其他部门的理解、支持、认可。

小 结

综上，居民医保转诊投诉作为影响分级诊疗有效推进的一个重要因素，对其产生原因的分析、医方应对的探讨是十分重要的，在处理过程中坚持“以患者为中心”的原则，耐心倾听患者及家属倾诉，及时与患方沟通、协商， 同时也要吃透国家、省市级分级诊疗文件内涵，不折不扣推行居民医保分级诊疗工作，使得医疗秩序有条不紊，相关政策制度能够落地推行， 保障医疗安全、医疗质量。 鉴于笔者目前的分析及探讨所及数据仅为区域内的医保转诊投诉数据，尚不足以发现与解决所有问题，还需增加样本量，进行更为详实、可行、深入、全面的探讨。

参考文献

[1] 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见. 中国医疗保险， 2016（12）.

[2] 申刚磊等， 无锡市分级诊疗与双向转诊调查分析. 中国卫生事业管理， 2017（7）： 第501-504页.

[3] 曾庆华， 医疗投诉及纠纷的成因和处理技巧. 临床医药文献电子杂志， 2017（59）.

[4] 郑雪倩等， 从患者视角研究医疗纠纷成因的对策建议. 中国医院， 2017（4）： 第12-14页.