范小丹

【摘要】目的：研究电子病历在线质控住院病案首页的缺陷。方法：研究对象选择2018年1-6月1000份病历，命名为对照组;2019年1-6月1000份病历，命名为实验组。分析电子病历缺陷情况、出现缺陷的原因及抽查结果评估。结果：与对照组相比，实验组患者首页缺陷率获得降低明显的效果，比对差异与统计学意义判定标准相符（P<0.05）;且我院电子病历住院病案首页缺陷原因主要和医生诊断不规范，基本信息填写不全、不正确，编码规则掌握程度低，临床术语库不完善相关。同时两组电子病历住院首页填写评价结果可以看出，实验组相关人员编码水平、技能应用和知识储备评价上提升显著，差异（P<0.05）。结论：电力病历在线质控管理能够有效预防住院病案首页缺陷，对提高医院电子病历撰写管理能力具有重要指导意义，因而需要强化在线质控系统监管力度，以此为电子病历质量提升奠定基础。

【关键词】电子病历;在线质控;住院病案;首页缺陷

随着现代科学技术的飞速发展，信息化技术已经融入人们日常生活中。以医院日常管理为例，由于信息化技术的加入也为其科室管理工作实施带来了新的要求。通过电子病历管理能够提高医院科室病历管理效果，但是由于电子病历与传统病历管理之间具有明显的区别，如果不能掌握好二者之间的管理方式，将会对医院自身管理工作实施造成不利影响。所以为了提高医院电子病历管理质量，相关从业人员已经就电子病历管理的质量控制做出了分析，借助在线质控管理，能够排查电子病历管理中的缺陷，对提升电子病历管理质量具有重要指导意义。故而本研究选取电子病历在线质控前后我院电子病历2000份为研究对象，研究电子病历在线质控住院病案首页的缺陷，现阐述如下。

一、资料与方法

（一）一般资料。研究对象选择2018年1-6月1000份病历，命名为对照组;2019年1-6月1000份病历，命名为实验组。自2019年1月起我院开始实施电子病历在线质控管理办法，此后所有电子病历均进行在线质量控制检查。……