张宏波 王一民 黄醒中 黄爱军 林方思宇 蔡汉周

(中山大学附属第八医院，广东 深圳 518033)

胫骨平台属于人体的膝关节负荷机体结构，其骨折属于关节内骨折，占胫骨骨折的5%-11%[1]，常伴有膝关节周围软组织损伤，伤情复杂，针对该类患者实施治疗属于创伤骨科的重点和难点问题，在实施治疗干预过程中，必须综合兼顾骨折以及软组织。并且其生物力学特征随之变化，一旦没有进行及时有效的治疗，将导致创伤性关节炎、关节不稳或者关节功能障碍等一系列早、晚期并发症，致残率高[2]。目前条件下，胫骨平台骨折临床分型相对较多，治疗方法各异，临床治疗比较棘手，本科于2016年1月-2019年1月对34例胫骨平台骨折采用解剖型锁定钢板手术治疗，对其临床资料进行回顾性分析，疗效满意。报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组胫骨平台骨折34例，男26例，女8例，年龄24-73(47.3±9.9)岁。左侧24例，右侧10例。受伤机制：摔伤12例，交通事故伤22例。均为闭合性骨折，骨折Schatzker分型[3]：I型0例，II型14例，III型4例，IV型4例，V型6例，VI型6例。合并伤：多发伤8例；外侧副韧带损伤6例，内侧副韧带损伤4例，同时损伤4例；前交叉韧带损伤6例，后交叉韧带损伤2例，同时损伤4例；外侧半月板损伤8例，内外侧半月板损伤4例，腓总神经损伤12例，无合并重要血管损伤者。所有患者术前均完成X线诊断，32例行CT+三维影像重建，20例行MRI诊断。受伤到接受手术治疗时间3-15(8.8±4.0)天。

2 手术治疗方法：参照患者具体情况及局部皮肤软组织状况、肢体肿胀情况、伤处影像学评估(X、CT、MRI)、术者临床操作技能水平与具体干预条件选择针对性的检查以及治疗方案。入院后所有患者均予石膏外固定、制动、抬高患肢、消肿等，酌情脱水，多发伤时先治疗危及生命的其他损伤，情况稳定后行切开复位内固定及植骨术，必要时修复周围韧带及半月板，具体手术方法如下。(1)24例行腰硬联合麻醉，10例行全身麻醉。患者摆放为平卧位，于其大腿根部应用气压止血带实现止血。膝前外侧单切口单钢板(解剖型锁定钢板)固定24例，切口起自髌骨外侧1-2cm，向内下弧形跨过其Gerdy’s结节并有效延伸至胫骨结节之外1cm处，切开胫前肌群与其胫骨附着处并向外剥离显露胫骨外髁骨折线，切开冠状韧带，向上掀起外侧半月板后在直视条件下有效显露其胫骨外侧的关节面。塌陷的胫骨外侧的平台骨折块撬拨复位后行解剖型锁定钢板固定，必要条件下植入自体髂骨或者异体骨。术中探查修复半月板2例。(2)膝内外侧位置双切口4例，双钢板实施内固定2例，外侧单钢板加内侧拉力螺钉固定2例，在膝前外侧予以切口处理基础上，取其膝内后缘处纵弧形切口，长10cm，切口宽度>8cm，予以逐层切开，达到骨膜下剥离有效显露胫骨内侧平台后侧缘，将骨折撬拔复位，予以双钢板螺钉实施内固定或单钢板加拉力螺钉固定，酌情植骨填充，术中实施侧副韧带处理修复4例，半月板修复2例。(3)膝前正中直切口单钢板内固定4例，均同时修复前交叉韧带，取患者膝前正中位置直切口，由髌上2cm经髌骨正中、胫骨结节达到胫骨干的中上段，长18cm，骨膜下有效剥离复位胫骨的内侧平台，应用锁定钢板以及螺钉进行固定，将胫前肌群由其胫骨外侧髁附着点切开，然后向外侧剥离有效显露外侧平台。术中根据情况经髌骨旁内侧入路切开膝关节的前内侧位置关节囊，探查膝关节腔，骨折复位后锁定钢板固定，酌情植骨，术中行侧副韧带缝合处理2例。(4)膝内侧单切口单钢板固定2例，取膝内后缘予以纵弧形状态切口，长10cm，逐层切开，骨膜下剥离有效显露胫骨内侧平台内后侧缘，骨折予以撬拔实现复位，单钢板螺钉进行内固定，酌情植骨，术中行半月板修复2例。(5)塌陷骨折撬拨复位以其胫骨软骨面作为基准，复位后于骨缺损位置予以植骨。对交叉韧带止点撕脱应用空心钉实施固定，对韧带断裂位置予以留待2期再行处理，对侧副韧带及半月板撕裂实施同期修复。固定完成后C臂机透视确认骨折复位内固定情况，并检查膝关节稳定性。按照具体条件确定切口位置是否置入引流条或引流管。

3 术后干预：患者实施手术干预后均适当抬高患肢，使用抗生素、消肿等，酌情使用脱水治疗，术后24-48小时予以拔管，观察患肢感觉运动及伤口情况。术后第2天开展股四头肌等长收缩功能相关锻炼。术后1-2周实施无痛主动功能锻炼。3-4周实施扶拐下床循序渐进负重行走。针对伴韧带损伤患者，在术后予以下肢石膏固定3周，再开展相应的屈伸功能锻炼。

4 观测指标：收集并记录患者的手术时间、术中出血量、术后并发症发生情况等。切口并发症主要指切口愈合不良，即在达到常规愈合拆线时间时，因血肿或感染致皮肤及皮下组织未能完全愈合。观察骨折塌陷、内固定松动以及断裂发生情况。术后膝关节功能恢复效果应用Kolment评分标准，包括膝关节活动度、疼痛、成角畸形、患肢短缩。

5 结果：手术时间为90-260(143.9±47.1)分钟，出血量为10-100(64.2±66.7)ml，术后1周内接受X线复查，31例患者实现解剖或者接近解剖复位占91.2%，3例功能复位占8.8%，2例出现伤口愈合不良，经加强抗感染及伤口换药后痊愈。所有研究对象术后均未发生医源性神经损伤、深静脉血栓等相关并发症。31例均接受并配合随访，随访时间6-39(17.7±9.7)个月，骨折均实现良好的骨性愈合，无内固定移动、松动以及断裂。膝关节功能参照Kolment评分标准实施评价：优24例，良4例，可3例，差0例，优良率达90.3%。典型病例见图1(A1-A3，B1-B2，C1-C2)。

A1

讨 论

1 治疗目的与原则：胫骨平台骨折应遵循关节内骨折的治疗原则，即解剖复位的关节面、有效固定骨折、恢复正常力线、保护并修复关节相关软组织、早期功能锻炼：(1)解剖复位、恢复关节面平整属于实施关节内骨折治疗基本目标，关节面不平整属于后期创伤性关节炎的重要诱因，恢复关节面的完整性只有通过解剖复位和关节面骨折块的坚强固定才能得到，骨干端的骨缺损必须植骨才能防止负重下关节面再移位；(2)良好的下肢力线属于后期膝关节功能有效恢复的基本保证，下肢力线的改变可导致术后疼痛和加速关节退变[4]；(3)关节周围软组织情况影响胫骨平台骨折的术后恢复，骨折早期临时石膏外固定可促进周围软组织的修复，包括肿胀消退、血肿吸收、控制炎症及减少术后皮肤坏死的风险，手术最佳时间为伤后7-10天，超过2-3周会使手术更加困难，包括手术时间延长、术中出血增多、复位困难；(4)早期关节活动是防止关节僵硬的必需条件，在坚强内固定的基础上，术后应当进行早活动、晚负重，术后1天进行患膝屈伸功能锻炼，如果已经实施石膏外固定，则先进行股四头肌肌力功能锻炼，防止股四头肌萎缩，3周后予以拆除外固定，再开展相关膝关节屈伸运动。在膝关节屈伸活动能力基本恢复后，术后12周复查X线，确定骨折愈合，再逐渐由部分负重有效过渡至完全负重，进而循序渐进地恢复正常生活以及工作状态。

2 手术入路选择：合理的手术入路选择关系到术中操作效果以及术后临床疗效，具有十分重要的价值。既往胫骨平台手术入路重点包含胫骨前外侧手术入路、膝前正中手术入路、膝内侧或者前内侧手术入路，同时还有联合入路。膝前外侧切口属于针对胫骨平台骨折实施治疗的标准入路，适合于胫骨平台外髁骨折塌陷及修复外侧副韧带、半月板患者，优点是切口简单，缺点是难以有效显露内侧以及后内侧平台，也无法有效显露后外侧平台骨折[5]；膝前正中直切口主要针对需要探查膝关节腔及修复前交叉韧带患者，优点是创伤小、伤口感染风险小，能比较好的显露其胫骨关节面、交叉韧带和半月板，有助于骨折的复位及韧带修补，缺点是难以有效显露后侧平台。膝内以及外侧双切口主要针对于不需实施探查膝关节的双侧移位平台骨折，有利于骨折复位，放置内固定，缺点是双切口如果距离想对较近，易出现切口间皮瓣缺血坏死；膝前以及后联合入路主要针对于合并胫骨平台后侧塌陷骨折或者血管神经伤患者，缺点是操作相对复杂、对患者造成的创伤相对较大。

3 内固定选择：目前胫骨平台骨折的主要治疗方法仍为切开复位内固定。传统的钢板内固定特别强调骨折固定的稳定性，而忽略了骨生物学因素，以致手术往往切口大、软组织损伤多、骨折端血供破坏严重。锁定钢板以及MIPPO技术的产生和应用有效改变了这种情况，其核心为保护骨折愈合相关生物学环境，重点保护断端血液供应，临床效果明显。本组28例患者实施单侧钢板固定处理，术后恢复效果好。目前对胫骨平台双髁骨折的固定方法尚存有争议。Spagnolo et al[6]研究认为，粉碎性以及有旋转移位倾向的胫骨平台骨折，单纯应用单侧钢板难以实现坚强固定的效果。Ehlinger等[7]对20例合并胫骨内侧平台骨折患者实施外侧锁定接骨板以及螺钉固定，实现了较为满意的临床效果，研究显示针对合并内侧平台骨折，单纯进行外侧锁定接骨板已经可以有效提供充分的固定强度。本组2例内侧平台塌陷较轻或移位不大的患者，选择前内、前外双切口，行外侧钢板及拉力螺钉固定，2例内侧平台塌陷较重患者，选择双侧钢板固定，固定结果较为满意。

综上，针对胫骨平台骨折患者实施解剖型锁定钢板固定结合植骨术治疗，其术后并发症少、愈合快、膝关节功能恢复好，该方法值得推广应用。