陈 盼

(钟祥市人民医院骨二科，湖北 钟祥 431900)

股骨颈骨折一直是创伤骨科领域中重点研究对象之一，股骨颈骨折通常发生于老年患者，治疗上行关节置换术，效果确切，已达成共识，年轻人股骨颈骨折主要发生于高能量损伤，骨折后存在2个主要问题：骨折不愈合、晚期股骨头坏死，给青壮年患者本人、家庭、社会带来严重问题。虽然随着观念的不断更新、治疗方法的不断改善，股骨颈骨折已得到极大改善，但骨不连、股骨头坏死仍然不能避免，尤其是移位性股骨颈骨折骨不愈合及股骨头坏死几率仍然很高。本文对2014年1月-2017年12月在我院收治并有完整随访资料的 40例移位合并成角的股骨颈骨折，运用克氏针在股骨前侧及股骨干中心经皮相向撬拨复位的方法纠正成角及移位并空心螺钉固定，得到满意的效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组病例40例，均为闭合性骨折，其中男18例，女22例，年龄30-45岁，平均年龄36.4岁;致伤原因：高处坠落12例，车祸18例，其它10例；左侧19例，右侧21例；根据骨折Garden分型为III、IV型。

2 治疗方法：40例移位合并成角的股骨颈骨折患者全部采用手术治疗。

2.1 术前准备：入院后所有患者立即行胫骨结节骨牵引或皮牵引，牵引重量4-8kg，穿丁字鞋，行常规术前检查，牵引3天后床边拍片复查，对于经过骨牵引及皮牵引不能消除骨折端成角的患者在手术中采用经皮克氏针撬拨复位的方法。

2.2 操作步骤：患者仰卧位，患髋垫高，全麻或硬膜外麻醉后，常规消毒铺巾。于腹股沟股动脉搏动点外下方1.5cm处皮肤垂直插入一直径为2.5mm的克氏针至骨，C臂透视确保该针正好位于股骨头下方近端骨折处，再继续用电砖插入骨内。另取1枚直径同样为2.5mm的克氏针在股骨远端骨折处下约2cm处骨干中心插入。持2枚克氏针进行撬、拨、压等使股骨头与股骨干相互微动，纠正成角，逐步复位。待骨折在透视下于正侧位上对位、对线较好后，在股骨大粗隆下植入3枚与干颈角相同角度的导针，再次透视，确保导针在正侧位均位于股骨颈内。此时，用手术刀紧贴导针小口切开皮肤、筋膜至骨并探测尺测定导针在骨内长度，将相同长度的空心加压螺钉套在导针上，拧入，C臂透视确保钉尖正好位于股骨头骨髓下方。然后拔出导针及撬拨复位所用的2枚克氏针，缝合皮肤。

2.3 术后处理：术后可不用抗生素，给予皮下注射低分子肝素钠5000U2周，并指导患者行下肢主动屈伸练习以减少深静脉血栓的发生。术后第2天患者可扶双拐下地、伤肢不负重行走。术后1个月、3个月、6个月、12个月及今后每年行X线检查，观察骨折愈合情况及股骨头坏死情况。

3 结果：40例均得到随访，随访时间为6-36个月，平均18个月。所有病例骨折均获得愈合，平均愈合时间3-6个月。髋关节Harris评分，平均分为86分，效果较好。其中1例出现内固定松动现象，但在经过处理后达到痊愈；1例出现股骨头坏死，在给予髓芯减压同种异体骨植入后好转；未出现感染及死亡现象。典型病例如图1。

图1 a术前股骨颈骨折X线正位片 b 术中经皮撬拨复位X线正位片c 术后X线正位片

讨 论

股骨颈骨折是常见的骨折之一，约占全身骨折总数的3.58%，老年患者多见，近年来随着工业发展，青年股骨颈骨折呈现增多趋势[1-2]。随着人口老龄化，股骨颈骨折已成为严重的社会问题，其花费较高，有可能导致残疾而使患者无法工作，加重了社会负担。临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题。因此，我们在治疗股骨颈骨折的过程中要求解剖复位、坚强固定并尽量避免破坏股骨头血供[3-4]。但在实际临床工作中，因骨折粉碎严重、断端嵌插等原因，股骨颈骨折很难达到解剖复位。对于年龄较大的患者，若骨折粉碎、移位严重，通常考虑关人工髋节置换术；而对于青年人，若骨折移位较小，通常采用空心螺钉加压固定治疗[5-6]。

撬拨复位是对移位骨折块进行闭合复位的一种方法，多用于撕裂性骨折及关节内骨折。对股骨颈骨折应用撬拨复位的方法有助于降低术后骨不愈合及股骨头缺血坏死等并发症的发生机率[7-8]。撬拨复位减少了切开过程中对股骨头血供的破坏，并可通过骨折处的肌肉牵拉作用完成复位，且不需要对患肢行持续牵引复位，一人独自便可完成，减少了额外的人力[9-10]。此种方法一端通过移动股骨头，另一端通过移动股骨干进行复位，有利于纠正旋转、成角移位，操作简单，效果好。在用克氏针行撬拨复位股骨颈骨折并空心螺钉固定股骨颈骨折的过程中，我们应当注意：(1)克氏针在近端骨折进针处要位于股动脉搏动外下方处，避免损伤血管神经；(2)选择的克氏针直径以2.5mm为宜，太小容易折弯、断裂，复位效果差；(3)若骨折近端1枚克氏针难以完成复位时，可以增加1枚克氏针辅助复位；(4)在对近端骨折进行撬拨时，尽量往前拨动，注意避免损伤股骨头后侧的坐骨神经；(5)复位成功后，可用克氏针行临时固定，也可直接插入3枚导针固定；(6)空心螺钉长度要合适，避免穿出股骨头，且3枚空心钉需形成稳定三角形结构。

综上所述，经皮撬拨复位空心螺钉固定治疗闭合性股骨颈骨折创伤小、复位效果好、骨不连发生率低、术后髋关节功能恢复好。对于Garden III、IV型骨折，经皮撬拨复位空心螺钉固定具有很好的疗效，是治疗难复性股骨颈骨折理想的方法，且操作简单，易于推广。