庞波涛 张天怡 宋坤修 马丙栋 刘永涛(通讯作者)

(滨州医学院附属医院手(显微)外科，山东 滨州 256603)

锁骨骨折的发生率为每10万人中30-60人[1]，而在急诊入院的所有骨折患者中，锁骨骨折可达5%-10%[2]，其中锁骨中段骨折占80%[3、4]。流行病学研究显示，锁骨骨折的年龄分布呈现2个高峰，即活动量较大的年轻患者及伴有骨质疏松的老年患者[2]。然而随着高能量损伤的增加，中青年患者比例增加显著。最新的文献指出锁骨中段骨折手术适应证为：骨折粉碎，移位超过100%，延迟愈合，开放骨折，浮肩损伤，伴有血管神经损伤，短缩>2cm，纵向骨折块，感染[2]。在各种手术方式中，ORIF仍是“金标准”[1-2]。我院自2015年5月-2016年12月采用Nice结联合锁定接骨板治疗严重锁骨中段骨折36例，取得满意效果。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：纳入标准：(1)Robinson分型[5]为ⅡB型的新鲜骨折；(2)年龄>18岁；(3)无严重感染性疾病及基础疾病，如肺炎、原发性高血压、心脏病等。排除标准：(1)年龄<18岁；(2)上肢合并多发伤；(3)合并血管或神经损伤；(4)开放或潜在开放性骨折；(5)病理性骨折；(6)偏瘫肢体。本组36例，男24例，女12例，年龄18-75岁，平均44.5岁。致伤原因：交通事故伤23例，运动伤6例，跌倒摔伤7例，左侧17例，右侧19例。按Robinson分型ⅡB1型10例，ⅡB2型26例。手术时间：伤后3-7天，平均5天。所有手术均由同一组医师完成。

2 手术方法：均采用臂丛神经阻滞麻醉。患者取沙滩椅位，患侧肩胛骨垫高，头部转向健侧。以骨折处为中心，于锁骨正上方略偏前作横形切口，切开皮肤及皮下，电凝止血，手术刀锐性切开颈阔肌筋膜及骨膜。清除骨折断端血肿，冲洗，牵引复位恢复锁骨长度，1号可吸收线作Nice结捆扎主要骨折块并纠正对位及对线(必要时可重复打结)。锁定接骨板置于锁骨上方，先置入普通螺钉，断端加压，于接骨板两端依次置入锁定螺钉维持复位。2-0可吸收线严密缝合阔筋膜，内翻缝合皮下组织，垂直褥式缝合皮肤或皮肤吻合器吻合皮肤。手术结束。

3 术后处理及随访：术后切口处冷敷2小时1次×48小时，持续镇痛泵镇痛48小时，头孢唑林钠1g 静脉滴注一次。术后第1天开始指导患者无负重状态下患肢主被动锻炼。术后所有患者均纳入随访计划，包括术后每隔2周复查X线片至骨折愈合，骨折愈合后每隔3个月复查X线片。

4 疗效评价指标：记录骨折愈合时间及并发症发生情况。骨折愈合标准由查体及X线表现综合评价。具体标准为：骨折端无压痛及叩击痛，患者主动运动及负重活动无疼痛，X线表现为骨折端连续性骨痂形成和骨折线消失。肩关节功能采用Constant-Murley评分[6]标准进行评价。患者根据有无畸形、感觉异常及疤痕情况进行主观满意度评价。

5 结果：本组手术时间为40-70分钟(平均50.6分钟)，术中出血量20-60ml(平均40.5ml)，术中透视时间6-12秒(平均8.5秒)，术后住院时间5-9天(平均7天)。36例均获得随访，随访时间8-26个月(平均18个月)。本组术后切口均Ⅰ期愈合，随访期间无内固定松动及断裂，无骨折延迟愈合、不愈合及畸形愈合。骨折愈合时间8-12周(平均10.5周)(典型病例如图1-6)。末次随访时，肩关节功能采用Constant-Murley评分为88-98分(平均94.5分)。患者主观满意率为91.7%(33/36)，3例不满意原因为术区局部皮肤感觉异常，但均在术后2个月内完全恢复。

图1 右锁骨骨折(Robinson 2B1型)，术前X线

图2 术后2天，骨折解剖复位

图3 术后8周，骨折愈合

图4 右锁骨骨折(Robinson 2B2型)，术前X线片

图5 术后2天，基本解剖复位

图6 术后10周，骨折愈合

讨 论

传统观点认为锁骨骨折保守治疗预后良好，但随着大样本随机对照研究的进展及Meta分析评价发现，保守治疗骨不连发生率15%-20%，患肩力量减弱18%-33%，伤后6个月后遗症发生率42%[7]，而手术治疗，尤其对于严重锁骨骨折，效果显著。目前越来越多的研究支持手术治疗严重锁骨中段骨折[7-8]。随着微创理念及器械的发展，锁骨髓内钉手术开展越来越多，且取得不错效果[9-11]，但其手术适应证有限，且与接骨板相比，其并发症发生率更高[10]。所以，目前国内外仍将切开复位接骨板内固定视为手术治疗锁骨中段骨折的“金标准”[1-2]。而且，锁定接骨板的优势越来越明显[11-13]。

Nice结由Nice地区的Pascal Boileau医师发明，为双线结构，首先打一个普通单结，之后将双线尾由线环中穿出，逐渐用力牵拉双尾线，通过将双尾线分开，双手各执一线用力对拉，形成满意张力后再打3-4个单节结束[13](Nice演示如图7-9)。Nice结具有6大特点：操作简便，可重复，张力强大，双触点，不会后移，逐渐变紧[14]。对于粉碎骨折块的处理，传统方法有钢丝捆绑，皮质骨螺钉固定等，不但增加手术时间，而且势必会破坏骨折块血运[15]。应用Nice结技术，不仅节省手术时间，而且保护骨折断端血运，而且在取出内固定更加简便的同时有效避免再骨折的发生。

图7 形成双线结构

锁骨骨折内固定术后最棘手的并发症包括：骨不连，钢板断裂，内固定取出后再骨折，而恰当的手术方案及良好的外科技术可至少避免1/3的并发症发生[10]。本组36例无1例发生骨不连及钢板断裂，8例取出内固定均无再骨折发生。除了Nice结及锁定接骨板的应用，以下3点也需注意：(1)围术期镇痛避免应用非甾体类抗炎止痛药(NSAIDs)[16]；(2)术后尽早进行康复锻炼以恢复肩关节功能，对于合并骨质疏松的老年患者建议三角巾悬吊2-3周，对于体力劳动者，尤其为优势手侧锁骨骨折患者建议三角巾悬吊4周，对于爱好体育运动的年轻患者，告知其至少术后3个月才能进行非对抗性运动。(3)我们主张年轻患者及体力劳动者，可于术后18-24个月取出内固定。本组36例肩关节功能Constant-Murley评分平均94.5分，提示上肢功能恢复良好，但3例患者因术区局部皮肤感觉异常而导致满意度下降。分析原因为锁骨上神经损伤。锁骨上神经为感觉神经，分为内中外3个主干，且呈扇形分布，作切开时易损伤其分支，但并不会造成完全损伤。虽然有学者报道了保护锁骨上神经的优点[17]，但游离锁骨上神经将显著延长手术时间，且影响手术操作，即使游离锁骨上神经，术中也难免造成牵拉。我们的经验不作锁骨上神经游离，本组3例锁骨上神经损伤均在术后2个月内完全恢复。

综上所述，采用Nice结结合锁定接骨板治疗严重锁骨中段骨折，优势明显，并发症发生率低，且取出内固定更简便更安全，是一种理想的手术方法。