杨 燕 林志虹

(遵义医科大学第五附属(珠海)医院康复科，广东 珠海 519100)

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是一种以膝关节骨和软骨退行性变为主的中老年常见疾病，在骨性关节炎中的发病率为最高，常见症状除了膝关节疼痛外还常伴有不同程度的关节变形、肌力下降、关节活动度受限和下肢运动功能障碍等，对中老年患者的生活质量产生严重影响[1]。本研究对针刺联合肌肉能量技术(muscle energy technique,MET)治疗膝骨关节炎进行了临床观察，疗效明确，报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2016年1月-2017年1月在遵义医科大学第五附属(珠海)医院康复科治疗的符合《骨关节炎诊治指南(2007年版)》中膝骨关节炎诊断标准[2]的30例KOA患者，按随机数表法分为2组。观察组15例，男6例，女9例；平均年龄(66.67±6.77)岁；平均病程(12.60±2.90)个月。对照组15例，男7例，女8例；平均年龄(64.40±5.69)岁；平均病程(14.27±2.60)个月。2组患者一般资料比较无显著差异性(P>0.05)，具有可比性。见表1。入选标准：(1)影像学确诊为膝骨性关节炎；(2)Kellgren-Lawrence分级为I、Ⅱ级[3]；(3)单侧患病。排除标准：(1)膝关节有手术史或膝关节腔内行注射治疗；(2)严重心肺系统疾病；(3)有认知障碍；(4)不接受临床研究者。

表1 2组患者一般资料比较

2 方法：(1)对照组常规康复治疗。①磁振热疗法：采用广州龙之杰科技有限公司生产的LGT-2600B磁振热治疗仪，将电极板置于患侧膝关节处，中度温度，M1模式,时间为20分钟。②微波：日本OG/ME-8250微波治疗仪，探头固定于距患处10cm处，每天照射10分钟。③药物：予盐酸氨基葡萄糖胶囊(批文准号：H20060748，浙江诚意药业股份有限公司)0.48g，每天2次口服。(2)观察组在常规康复治疗基础上加用。①针刺疗法：取穴：选取患侧阿是穴、阳陵泉、阴陵泉、梁丘、犊鼻、内膝眼、血海、太溪、太冲、足三里。患者卧位，屈曲膝关节呈90°，以直径0.30mm，针身长40mm的环球牌毫针向穴位直刺，每次选用6-8穴，常规消毒后进行针刺，进针得气后用CMNS6-1型电针针灸治疗仪，连续波，电流量以患者能耐受并觉舒适为度。②MET训练[4]：患者取仰卧位，在无痛或微痛前提下，被动伸直膝关节至第1个紧张点，此时治疗师提供25%最大阻力，嘱患者对抗阻力进行主动伸膝训练，等长收缩维持5秒后放松；治疗师继续将膝关节辅助伸直至最大范围，持续30秒，然后寻找新紧张点重复上述操作，共3次。患者取俯卧位，在无痛或微痛前提下，被动屈曲膝关节至第1个紧张点，此时治疗师提供30%最大阻力，嘱患者对抗阻力进行主动屈膝训练，等长收缩维持5秒后放松；治疗师继续将膝关节辅助屈曲至最大范围，持续30秒，然后寻找新紧张点重复上述操作，共3次。上述疗法均每天1次，5d/w，共4周。

3 评价方法：所有评价测试由同一位具有5年以上康复临床诊疗经验且不了解患者分组情况的的医师负责。在治疗前、治疗4周后均采用视觉疼痛模拟评分法(VAS)、5次坐立试验(FTSST)、膝关节主动活动(AROM)和被动活动度(PROM)进行临床疗效评估。(1)VAS为视觉模拟评定量表，用来评估患者对疼痛的主观感受。0-10分，0分为无痛，10分为剧痛。中间为不同程度的疼痛。(2)5次坐立试验(5 times sit to stand test,FTSST)[5]：评估患者坐-站姿势转移的能力，测试结果数值越小表示坐-站转移能力、平衡功能越好，反之，越差。(3)运用量角器测量患者治疗前、治疗4周后膝关节伸屈主动关节活动度(AROM)和被动关节活动度(PROM)。

5 结果

5.1 2组治疗前后VAS评分、FTSST比较：2组患者治疗前VAS评分、FTSST比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组和观察组治疗4周后VAS评分、FTSST均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者治疗前、治疗4周后VAS评分、FTSST比较

5.2 2组患者治疗前后ROM比较:2组患者治疗前AROM、PROM(伸/屈°)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗4周后AROM、PROM(伸/屈°)均明显高于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3、表4。

表3 2组患者治疗前、治疗4周后ROM(伸)比较

表4 2组患者治疗前、治疗4周后ROM(屈)比较

讨 论

KOA是由多种因素影响、退化引起的膝关节软骨纤维化等病变形成的膝关节疾病，常造成关节肿痛、活动受限多种功能障碍，致残率高。其病因尚不清楚，多为生物机械因素共同作用的结果。有研究表明，关节源性肌肉抑制(arthrogenous muscle inhibition,AMI)导致股四头肌萎缩，肌力降低使膝关节表明应力分布不均，引起关节不稳是KOA形成的重要原因，而KOA患者的疼痛可使活动减少，致肌力进一步下降，损伤软骨，进而影响关节稳定性[4]。同时，KOA患者由于关节软骨内的本体感受器及神经破坏，本体感觉传入能力降低，平衡能力受到影响，造成膝关节功能不同程度损伤[6]。目前尚无根治KOA方法，临床上主要采用物理因子、药物等治疗减轻疼痛，缓解相关症状，但不能很好改善膝关节屈伸活动、平衡功能。本研究中使用的MET技术是一种需要患者主动参与、温和的等长收缩训练法，由本体感觉神经肌肉易化技术(Proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF)衍化而来。患者需进行主动收缩、舒张肌肉，而治疗师在患者无痛情况下提供相应方向运动阻力。在肌肉积极主动收缩和舒张下，周围软组织能加速清除代谢产物，提高重新氧化速率，加速新细胞合成，使结缔组织重排[7-8]。同时，MET能刺激脊髓前角运动神经元，消除关节源性肌肉抑制。通过改善膝关节周围肌群肌力，降低异常增高的肌张力，以恢复正常的运动模式和生理功能[9]。本研究发现运用MET技术治疗的KOA患者FTSST评分、膝关节AROM、PROM(伸/屈°)均较治疗前改善，证实了MET技术能强化膝关节周围肌群肌力，改善平衡功能及膝关节活动度。

中医认为KOA属“骨痹”范畴，多由于中老年人气血不足，肝肾亏虚，骨髓不充致骨失所养[10]。治法宜退瘀止痛，温经舒络。电针是在针刺得气后，在针上接通电流刺激穴位治疗疾病的方法。临床研究表明[11-12]，它能缓解肌痉挛，刺激脑垂体释放内源性鸦片样物质达到镇痛作用，还能改善膝关节僵硬及功能障碍。本研究对KOA患者实施电针治疗所取梁丘为足阳明胃经郄穴，有改善循环、止痛作用；内膝眼可疏通膝部经络气血，祛除外邪；犊鼻为足阳明胃经腧穴，可消肿止痛；足三里为足阳明胃经之合穴，有补脏腑之虚损，通经活络功效；太溪为少阴肾经原穴，补肾益精；血海有祛风和血，活血化瘀作用。针刺以上穴位可发挥补肝益肾，舒经活血，通利关节功效。本研究结果显示，电针联合肌肉能量技术，二者互为补充，可使患者疼痛减轻，平衡能力及关节功能明显改善，该方法值得临床进一步推广、应用。本研究不足之处在于样本量较少、未进行后期追踪。未来可开展大规模临床随机双盲试验进一步探讨电针联合肌肉能量技术治疗膝骨关节炎疗效。