兰晓杰，李 琦

(重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016)

十二指肠球部溃疡为临床常见、多发病，典型者具有周期性发作、节律性疼痛、空腹痛和夜间痛等临床表现[1]，结合胃镜检查可明确诊断；但部分患者症状不典型，临床多以上腹部CT排查其他疾病。本研究观察十二指肠球部溃疡的CT表现，以降低漏诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年5月—2019年5月于重庆医科大学附属第一医院接受上腹部CT并经胃镜确诊的44例十二指肠球部溃疡(溃疡组)和51例无十二指肠球部溃疡(对照组)患者。溃疡组男34例，女10例，年龄18～83岁，平均(54.3±15.1)岁；其中单发溃疡42例，30例位于球部前壁，6例位于后壁，4例位于大弯侧，2例位于小弯侧，大小为0.20 cm×0.30 cm～3.10 cm×3.80 cm；2例2个溃疡，1例为前后壁“对吻式”溃疡，大小分别为2.50 cm×2.10 cm、1.00 cm×0.80 cm，1例2个溃疡均位于大弯侧，大小分别为0.30 cm×0.40 cm、0.40 cm×0.50 cm。对照组男30例，女21例，年龄17～85岁，平均(52.8±18.1)岁；其中18例存在腹痛症状，33例无腹部异常症状。排除合并十二指肠肿瘤、胃溃疡、急性胆囊炎及胰腺炎患者。

1.2 仪器与方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash第2代双源螺旋CT仪，嘱患者仰卧，扫描前行呼吸训练；行上腹部CT平扫及增强扫描，扫描范围自膈顶至髂嵴，参数：管电压120 kV，管电流220 mAs，层厚及层间距均为5 mm。完成平扫后，以流率3.0 ml/s、剂量1.5 ml/kg体质量经肘静脉团注对比剂优维显(370 mgI/ml)，并以相同流率注射50 ml生理盐水后行增强扫描，动脉期、门静脉期延迟时间分别为30 s和60～70 s。

由分别具有10年和12年工作经验的2名副主任医师以双盲法分析及测量CT平扫及增强图像，意见分歧时经讨论决定。于门静脉期图像上测量球部肠壁最厚处的厚度，同时测量CT平扫、动脉期及门静脉期球部肠壁CT值，每名医师测量3次，取其均值为最后结果；分别计算动脉期及门静脉期CT值与平扫CT值的差值(ΔCT动脉期和ΔCT门静脉期)，分析球部肠壁强化程度；观察球部肠壁强化方式、球部周围脂肪间隙情况、球部黏膜面CT表现，将其分为分层样强化(图1A)及非分层样强化(图1B)、间隙清晰及间隙模糊、黏膜面光整(图2A)及黏膜面不规则(指黏膜面毛糙、凹凸不平或连续性中断，图2B)。计算溃疡组CT漏诊率。

图1 上腹部增强CT图像示十二指肠球部肠壁分层样强化(A)和非分层样强化(B)

图2 上腹部增强CT图像示十二指肠球部黏膜面光整(A)及黏膜面不规则(B)

1.3 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，以频数表示计数资料。采用独立样本t检验比较组间年龄、十二指肠球部肠壁厚度、ΔCT动脉期及ΔCT门静脉期的差异；以χ2检验比较组间性别、十二指肠球部肠壁强化方式、球部黏膜面CT表现及周围脂肪间隙改变的差异。分别绘制差异有统计学意义的参数诊断十二指肠球部溃疡的ROC曲线，并计算其AUC，评估其诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

溃疡组与对照组年龄(t=0.44)及性别(χ2=3.66)差异均无统计学差异(P均>0.05)。

2.1 十二指肠球部肠壁厚度 溃疡组肠壁厚度3.60～12.73 mm，平均(7.52±2.30)mm；对照组肠壁厚度1.27～4.40 mm，平均(2.89±0.75) mm；溃疡组肠壁厚度大于对照组(t=12.76，P<0.01)。

2.2 十二指肠球部肠壁强化程度 溃疡组ΔCT动脉期9～101 HU，平均(39.32±19.07)HU，ΔCT门静脉期26～93 HU，平均(55.66±15.86)HU；对照组ΔCT动脉期5～84 HU，平均(40.31±17.34)HU，ΔCT门静脉期2～92 HU，平均(52.82±18.23)HU；2组间ΔCT动脉期和ΔCT门静脉期差异均无统计学意义(t=-0.27、0.80，P均>0.05)。

2.3 十二指肠球部肠壁强化方式 溃疡组40例(90.91%)呈分层样强化(图3～4)，4例(9.09%)呈非分层强化；对照组6例(11.76%)呈分层样强化，45例(88.24%)呈非分层样强化；2组间球部肠壁强化方式差异有统计学意义(χ2=56.12，P<0.01)。

2.4 十二指肠球部黏膜面CT表现 溃疡组42例(95.45%)黏膜面不规则(图3～4)，以黏膜面凹凸不平最多见(30例，68.18%)，2例(4.55%)黏膜面光整；对照组5例(9.80%)黏膜面不规则，46例(90.20%)黏膜面光整；2组间黏膜面CT表现差异有统计学意义(χ2=65.94，P<0.01)。

图3 患者男，72岁，十二指肠球部溃疡 A.CT平扫示球部肠壁增厚，黏膜面不规则，周围脂肪间隙尚清晰； B～C.动脉期(B)及门静脉期(C)增强CT图像示球部肠壁呈分层样强化

2.5 十二指肠球部周围脂肪间隙改变 溃疡组32例(72.73%)球部周围脂肪间隙模糊，12例(27.27%)周围脂肪间隙清晰；对照组2例(3.92%)球部周围脂肪间隙模糊，49例(96.08%)周围脂肪间隙清晰；2组间球部周围脂肪间隙改变差异有统计学意义(χ2=45.71，P<0.01)。

图4 患者男，77岁，十二指肠球部溃疡 A.CT平扫示球部肠壁增厚，黏膜面凹凸不平，周围脂肪间隙稍模糊； B～C.动脉期(B)及门静脉期(C)增强CT图像示球部肠壁呈分层样明显强化

2.6 十二指肠球部CT征象诊断溃疡的效能 根据球部肠壁厚度、强化方式、黏膜面CT表现及周围脂肪间隙改变诊断溃疡的ROC曲线(图5)显示其AUC分别为0.99、0.90、0.93及0.84(表1)，以球部肠壁厚度诊断效能最佳，阈值为4.80 mm时，其敏感度为90.90%，特异度为100%。

表1 根据十二指肠球部CT征象诊断溃疡的ROC曲线结果

图5 根据十二指肠球部CT征象诊断溃疡的ROC曲线

2.7 CT漏诊率 溃疡组44例十二指肠球部溃疡中，CT漏诊36例，漏诊率达81.82%。

3 讨论

十二指肠溃疡为消化系统常见疾病[2]，90%以上发生于球部，主要病因为高胃酸及幽门螺旋杆菌感染[3-4]，而各种心理因素及不良饮食生活习惯亦可诱发溃疡[3]，通过影像学检查手段早期诊断有助于及时制定治疗方案。

近年来，CT已成为无创诊断消化系统疾病的首选影像学方法[5-7]。本研究采用上腹部CT观察十二指肠球部溃疡，结果显示溃疡组十二指肠球部肠壁厚度大于对照组，与陈柏灵[8]的结果相符，原因可能在于高胃酸及幽门螺旋杆菌感染易致胃酸-胃蛋白酶的侵袭作用与正常胃黏膜保护机制之间的平衡失调，使十二指肠球部黏膜受损，黏膜面溃烂、黏膜下水肿、溃疡形成及肉芽组织增生，导致肠壁增厚[9]。根据十二指肠球部肠壁厚度诊断溃疡的AUC为0.99，取4.80 mm为阈值时，其诊断溃疡的敏感度为90.90%，特异度为100%，提示球部肠壁厚度可作为CT诊断十二指肠球部溃疡的有效量化指标。本研究中溃疡组与对照组间动脉期及门静脉期肠壁强化程度均无明显差异，原因可能是正常十二指肠球部肠壁较薄，影响测量的准确性，且血流循环速度存在个体差异。

本研究中球部肠壁呈分层样强化、黏膜面不规则及周围脂肪间隙模糊多见于溃疡组。球部溃疡处于急性期时，黏膜下层水肿常较明显，使其强化程度较低，而黏膜面及肌层则因炎性充血而富于血供，形成肠壁分层样改变。黏膜面不规则则与黏膜面溃烂、溃疡形成及肉芽组织增生有关。周围脂肪间隙模糊系炎症向肠周扩展、累及邻近脂肪间隙所致。

本研究溃疡组CT诊断十二指肠球部溃疡漏诊率高达81.82%，分析原因，首先可能在于CT检查时胃肠道充盈不足，应嘱患者扫描前1 h口服500～1 000 ml水，检查前再口服500～1 000 ml水以充分充盈胃腔，清晰显示胃、十二指肠及其与周围结构的关系；其次，对于上腹痛患者，影像科医师阅读CT片时往往更多关注肝脏、胆道、胰腺、脾脏、肾脏及胃等脏器情况，忽略了对十二指肠球部的观察；另外，准确认识十二指肠球部溃疡的CT表现对于降低漏诊率甚为重要。

本研究发现十二指肠球部肠壁增厚、分层样强化、黏膜面不规则伴周围脂肪间隙模糊是球部溃疡的典型CT表现。需注意的是，十二指肠肿瘤性病变、邻近器官炎症累及十二指肠等疾病亦会导致球部肠壁增厚，应与十二指肠球部溃疡相鉴别。十二指肠球部良性肿瘤(如腺瘤、间叶组织来源肿瘤等)多表现为突向腔内或腔外的软组织结节或肿块[6,10-11]，形态规则，表面光滑；十二指肠球部恶性肿瘤(如腺癌等)主要表现为肠壁不规则增厚、僵硬或软组织肿块，肠腔狭窄伴近端肠管扩张等[12]。与十二指肠毗邻的重要器官(如胃、胆道及胰腺)的急性炎症等常累及十二指肠，发生肠壁增厚、分层样强化及周围脂肪间隙模糊等类似改变，但受累范围往往较为广泛，而不局限于球部。注意观察十二指肠邻近器官情况，结合临床症状及实验室检查结果等有助于鉴别诊断。

综上所述，肠壁增厚、分层样强化、黏膜面不规则及周围脂肪间隙模糊为十二指肠球部溃疡典型的CT表现。对于上腹痛患者，应注意观察十二指肠球部情况。准确识别十二指肠球部溃疡CT表现有利于降低漏诊率。本研究样本量较少，有待扩大样本量深入观察。