李慧萍 徐 琼 胡梅新 李冬蕴 董 萍 张 颖 徐 秀

孤独症谱系障碍(ASD)是一组以社交沟通困难、狭隘刻板兴趣为主要表现的神经发育障碍性疾病。《精神疾病诊断和统计手册》第5版(DSM-5)强调ASD存在感知觉异常，并且影响患者在家庭、社会中的正常生活能力[1, 2]。ASD的患病率高，涉及几乎所有国家、种族和社会经济群体[3]。来自美国11个ASD监测点的数据显示，2014年ASD的患病率为16.8‰[4]。全球ASD患病率为7.23‰[5]。中国的一项Meta分析显示0～6岁儿童ASD患病率为3.51‰[6]。

由于狭隘兴趣、重复刻板行为、感知觉异常等问题，ASD患者出现体格生长偏离的风险高。美国国家儿童健康调查[2]、早期发展研究(SEED)[7]、Autism Speaks孤独症治疗网络[8]的数据均显示，患ASD的儿童和年轻人肥胖率为27%～59%，显著高于普通人群。马来西亚和巴西报告，ASD儿童和青少年更可能发生超重和肥胖[9, 10]。3篇报告中国ASD儿童体格生长状况的研究结果不一致[11-13]，北京ASD干预学校1999至2006年的ASD儿童数据表明，2～5岁组肥胖率为17.0%，～11岁组为21.8%[13]；哈尔滨医科大学的数据显示，2～9岁的ASD儿童肥胖率为24.3%[12]；中国西南部ASD儿童BMI和BMIZ值低于非ASD儿童[11]。

本研究回顾性收集诊断ASD时的体格生长指标，基于WHO的BMIZ值，观察ASD儿童体格生长偏离特点，为分析我国ASD儿童存在的真实营养问题及解决策略提供依据。

1 方法

1.1 ASD诊断 复旦大学附属儿科医院(我院)发育行为科基于>1 h的行为观察、达到DSM-Ⅴ标准且经ASD诊断观察量表第2版(ADOS-2)检测符合诊断切点[14, 15]。

1.2 纳入标准 2016年1月至2019年8月在我院经有资质的2名发育行为专科医生诊断ASD的儿童。

1.3 排除标准 严重的心、肝、肾功能不全等躯体疾病，有精神类药物使用史或伴有其他精神疾病。

1.4 ASD诊断时常规检查 我院发育行为专科为ASD建立了专科病历数据库，要求疑似时(<2岁)和诊断ASD时常规检查如下项目：体格测量、听力检查、头颅MRI、脑电图、智力发育测试(依据适合年龄选择Griffith、Gesell发育测试或韦氏智力测试)。需要说明的是，对于疑似(<2岁)ASD的婴幼儿需要经过密集随访到2岁后诊断。

1.5 体格测量 体格测量由我院儿童保健专科医护人员完成。<3岁儿童的体重和身长使用体重计(seca 727)和婴儿计(seca 416)分别测量。≥3岁儿童的体格测量数据通过壁式人体计(seca 704 s)测量。体重以kg记，身长/身高以cm记，均保留至小数点后1位。被测量者穿轻便的衣服、赤脚进行检查。

1.6 数据采集 从我院发育行为专科为ASD建立的专科病历数据库中采集诊断ASD的连续病例，本文主要考察体格生长偏离，故只截取性别、年龄、身长/身高、体重数据用于分析。

1.7 体格生长偏离标准 基于2005年WHO儿童体格参考标准(WHO Anthro Survey Analyzer在线版本，适用于<5岁儿童)，将体格测量值转换为年龄和性别相应的BMI以及体重、身长/身高的Z值[16]。≥5岁儿童测量数据使用WHO AnthroPlus软件(2007年版，适用于5～19岁的学龄儿童和青少年)[17]评价相应的Z值。对照相应的年龄和性别，BMIZ值>+2 SD为肥胖、<-2 SD为消瘦[18]，肥胖和消瘦统称为偏离。

1.8 统计分析 采用SPSS 26.0，检验水准α=0.05。卡方检验分别检测总体、各年龄段、不同性别ASD患儿肥胖和消瘦发生率的差异；t检验检测各年龄段及不同性别ASD患儿的体重、身长/身高、BMI的Z值差异；二分类Logistic回归分析不同年龄段和性别生长偏离发生率是否存在差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入和排除标准的ASD患儿511例，疑似年龄和诊断年龄1～8岁，鉴于WHO儿童体格参考标准以5岁为界，分为1～4岁和～8岁，1～4岁420例(82.2%)、～8岁91例；男431例，女80例。表1显示，总体ASD儿童人群BMI平均值为(16.0±1.7)kg·m-2，各年龄的体重、身长/身高和BMI的Z值平均数均>0。总体及1～4岁ASD人群肥胖比例高于消瘦，P<0.05；～8岁ASD人群肥胖与消瘦比例差异无统计学意义；男女童人群肥胖、消瘦比例差异无统计学意义。不同年龄段和性别比较，体重、身长/身高、BMI的Z值差异无统计学意义。

表1 ASD儿童BMI值及BMI Z值基本分布

2.2 年龄和性别对ASD儿童体格生长偏离的影响 以1～4岁ASD儿童为基线，行二分类Logistic回归分析，体格偏离和消瘦发生率～8岁分别是1～4岁ASD人群的3.3倍(95%CI: 1.81～6.00)和5.64倍(95%CI：2.22～14.31)，差异均有统计学意义(P<0.01)，～8岁与1～4岁肥胖ASD人群差异无统计学意义[OR=2.08(95%CI：0.99～4.39)，P=0.053]。以女童ASD为基线，男童ASD体格偏离[OR=2.05(95%CI：0.79～5.29)，P=0.14]、肥胖[OR=1.60(95%CI：0.55～4.65)，P=0.39]和消瘦[OR=3.50(95%CI：0.46～25.56)，P=0.23]发生率差异均无统计学意义。

2.3 ASD儿童体格生长指标Z值分布趋势 经WHO儿童体格参考数值标准化后，体重、身长/身高、BMI的Z值呈以0为平均数、1为标准差的正态分布。图1A和B显示，总体和1～4岁ASD儿童人群体重、身长/身高和BMI 的Z值分布曲线较普通人群正态分布参考线右移，向肥胖偏离；～8岁ASD人群体重和身长/身高的Z值曲线与普通人群正态分布参考线接近(图1C)，～8岁ASD儿童人群BMIZ值分布曲线整体较平坦，峰值低，向+2 SD和-2 SD外延伸。

图1 ASD儿童体重、身长/身高和BMI 的Z值分布情况

3 讨论

本文1～8岁的ASD儿童人群中7.2%达到肥胖标准，3.7%达到消瘦标准。～8岁学龄期ASD儿童人群中体格生长偏移的发生率高于1～4岁学龄前期ASD儿童人群，尤其是消瘦的发生率2个年龄段间差异有统计学意义。ASD儿童体型欠匀称，肥胖及消瘦问题在学龄期儿童中均存在。

长期以来在欧美研究数据引导下，ASD儿童体格生长问题关注点多集中在对肥胖问题的控制管理上。研究认为ASD儿童肥胖与高能量食物过度摄取、运动量低有关[2]。而本研究发现ASD学龄期儿童消瘦的发生率(11.0%)高于我国学龄期儿童消瘦发生率7%[19]。肥胖、高BMI与不良健康后果相关，包括胰岛素抵抗、糖尿病、心脏病和某些癌症[20, 21]。然而，消瘦对儿童健康的影响也是非常大的，消瘦会降低儿童预防感染的能力、增加死亡风险，并影响大脑发育[22]，应当引起重视。

本研究ASD儿童人群肥胖发生率，与中国哈尔滨、北京的ASD体格生长状况研究数据相比[12, 13, 23]偏低，与中国西南部154例ASD儿童的研究结果[11]接近，可能与研究人群 ASD诊断标准有关。中国西南部ASD儿童营养研究数据采集于2013至2014年，诊断依据为DSM-Ⅴ ASD诊断标准，与本研究相同。而较早期的哈尔滨及北京的研究参考DSM-Ⅳ[24]、CCMD-3[25]孤独症诊断。DSM-Ⅴ ASD诊断标准将孤独症定义为ASD，不再区分高功能孤独症与阿斯伯格综合征，也就是说，依据DSM-Ⅴ诊断的ASD群体涵盖更多症状较轻、社会适应性较好的病例。

ASD婴幼儿时期头围过度生长[26]。有研究发现除了头围外，ASD婴幼儿及儿童骨骼生长速率显著高于正常儿童人群，头围、体重、身高均大于相应年龄普通儿童，存在骨骼生长欠协调[27]。而这种优势生长在学龄期的右移不明显。本研究ASD儿童人群体格生长分布显示，学龄前期ASD儿童人群体重、身长/身高的Z值分布曲线均较普通人群右移，到学龄期时这种优势已不明显，BMIZ值分布曲线在-2 SD到+2 SD之间的曲线扁平，峰值压低，而向<-2 SD及>+2 SD延伸。可能与ASD儿童遗传改变、下丘脑-性腺轴功能失调有关[28]，也可能与 ASD行为特点、带养方式有关。ASD饮食问题主要受到口腔感觉异常、局限的食物兴趣影响[29]，有研究认为，50%以上的ASD儿童伴随饮食行为问题，非干预状况下随着年龄增长饮食行为问题更多，对食物的单向偏爱更显著，常对某一类食物明显偏好[30]。在中国饮食结构下，偏食荤菜的ASD儿童占14.8%，素菜的占18.4%，谷类的占4.2%[30]。无论ASD儿童还是普通儿童，学龄前期家长将较大的注意力关注于儿童进食及营养状况，学龄期家长对孩子喂养的关注度下降，对知识学习技能要求提高，造成孩子压力增加。并且婴幼儿期配方奶的喂养可以很大程度上补足日常饮食偏好造成的营养偏离，而学龄期偏食造成的营养问题将更加突显。

本文显示，ASD儿童人群体格生长偏离既有肥胖也有消瘦，ASD学龄期儿童人群体格生长偏离发生率高于学龄前期儿童人群，且体型匀称比例下降，向肥胖和消瘦偏离。