张孟婕 刘 冰 陈天明 曾跃萍 徐 新 郑胡镛 黑明燕 李牧寒 王壮壮 孙 艺 刘 钢

腰椎穿刺(简称腰穿)术是儿童疾病诊治中常见的一项操作，用于检查脑脊液的性质、测定颅内压力等，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的维持需要依赖血液内PLT数量与功能、血浆内各种凝血/抑凝因子以及血管/毛细血管壁的完整性，其中任何一方面发生异常，均可造成临床上的凝血功能异常[1]。凝血功能异常常见的疾病包括免疫性PLT减少症，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鉴于有硬膜下或硬膜外血肿形成的风险，通常不建议对正处于活动性出血、有严重PLT减少症患者在未纠正基础异常的情况下行腰穿[2]，故凝血功能异常是儿童腰穿的相对禁忌证。然而，对于不同程度的凝血功能异常患儿必须行腰穿时，凝血功能需要满足的理想水平仍存在争议。本文回顾性收集首都医科大学附属北京儿童医院(我院)行腰穿患儿的临床资料，了解有出血风险患儿腰穿后局部血肿的发生情况。

1 方法

1.1 研究设计 病例系列报告。回顾性收集接受过腰穿且存在相对禁忌证中的凝血功能异常(主要指有出血风险)的住院患儿的病历，以腰穿后3 d内发生穿刺部位血肿为观察指标，考察有出血风险时行腰穿的安全性。

1.2 纳入标准 同时满足以下各项：①住院病案首页有腰穿记录；②出院诊断中包含以下1个或多个凝血功能异常的ICD-10编码的疾病：C91～C92白血病相关诊断，C82～C84淋巴瘤相关诊断，D66～D68凝血缺陷及血友病相关诊断，D69 PLT减少、紫癜相关诊断，P61新生儿PLT减少相关诊断；③腰穿术前7 d内行PLT和凝血功能检查。

1.3 排除标准 入院至出院时间≤24 h病历。需要说明的是，①24 h内出入院病历只有腰穿当日的病程记录，无法从病程记录中获得腰穿1 d后的腰穿并发症；②我院血液肿瘤中心大部分患儿，入院目的为复查及调整治疗方案，常于24 h内出院。

1.4 相关定义

1.4.1 凝血功能异常 下述任何一项指标超过正常值范围为凝血功能异常。①PLT正常值：(100～400)×109·L-1；②凝血酶原时间(PT)正常值：9.4～12.5 s；③部分凝血活酶时间(APTT)正常值：25.1～38.4 s；④国际标准化比值(INR)正常值：0.8～1.2；⑤纤维蛋白原(FIB)水平正常值：2～4 g·L-1；⑥抗凝酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性正常值：83%～128%。

1.4.2 出血风险综合指标 ①有出血表现的症状和体征(如：皮肤瘀点瘀斑、消化道出血、颅内出血、球结膜出血等)；②腰穿前3 d内接受过抗凝治疗，或输过PLT或血浆；③PLT、FIB低于正常值下限，PT、APTT、AT-Ⅲ和INR高于正常值上限。符合①或②，合并③为有出血风险。

1.4.3 穿刺部位血肿 明确由于腰穿造成的穿刺相应部位发生的脊髓血肿(包括硬膜外、硬膜下、蛛网膜下)。

1.5 腰穿常规操作规范 患儿在病房治疗室，取左侧卧位于治疗台上，常规消毒铺巾，取腰3～4椎间隙为穿刺点，右手持腰穿针垂直皮肤进针，2层突破感后，拔出针芯，见清亮脑脊液流出，压力不高，留取适量脑脊液送检查，针芯复位，拔出穿刺针，予无菌敷料包扎，送回病房，去枕平卧0.5 h。腰穿后4 h及之后3 d每日常规早晚交班时观察腰穿部位是否有局部血肿。

1.6 腰穿的适应证[3]①怀疑各种中枢神经系统感染性疾病；②需要鞘内注射药物；③中枢神经系统血管性疾病；④颅内占位性病变或测量开放压力；⑤脊椎病变或神经变性病。

1.7 腰穿的禁忌证[4-6]

1.7.1 绝对禁忌证 有颅内压升高表现：意识水平降低(Glasgow昏迷量表评分<9或下降≥3)，相对心动过缓和高血压，呼吸功能不全，局灶性神经系统体征(异常姿势，偏瘫，瞳孔双侧不等、扩张或反应不良，视神经乳头水肿，异常的“娃娃眼”运动)。

1.8 截取指标 ①年龄(入院日期-出生日期)；②性别；③腰穿术前最后1次病历记录的出血风险综合指标；④出院第1诊断(本文以此作为基础疾病)；⑤腰穿前适应证和禁忌证。

1.9 统计学方法 应用SPSS 24.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以份数及例数表示。

2 结果

2.1 一般情况 2014年1月1日至2019年7月30日我院出院病历病案首页有腰穿记录的病历10 750份，出院诊断包含C91～C92、C82～C84、D66～D68、D69和P61的ICD-10编码中1个或多个疾病的病历742份，来自于血液肿瘤病房618份、新生儿内科病房36份、NICU 29份、感染病房23份、PICU 9份、呼吸科病房7份、神经内科病房4份、消化病房4份、风湿免疫病房和中医科病房各1份、住院期间转科10份，均于腰穿术前行PLT和凝血功能检查，排除24 h出院病历496份，最终232例患儿246份病历的370例次腰穿记录进入本文分析。

232例患儿中，男145例(62.5%)，女87例，年龄4 h至17岁8个月，中位年龄为3岁，新生儿59例(25.4%)、～1岁30例(12.9%)、～7岁87例(37.5%)、～18岁56例(24.1%)。

246份病历中，基础疾病(按ICD-10国际分类统计)：某些传染病和寄生虫疾病11份；起源于围生期的某些情况44份；肿瘤132份；血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患3份；内分泌、营养和代谢疾病5份；神经系统疾病34份；循环系统疾病2份；呼吸系统疾病4份；消化系统疾病6份；肌肉骨骼系统和结缔组织疾病2份；先天性畸形、变形和染色体异常1份；症状、体征、临床和实验室检查的异常发现，不可归类2份。

370例次腰穿中，男241例次，女129例次。怀疑各种中枢神经系统感染性疾病209例次(56.5%)，需要鞘内注射药物142例次(38.4%)，中枢神经系统血管性疾病14例次(3.8%)，颅内占位性病变或测量开放压力4例次(1.1%)，脊椎病变或神经变性2例次(0.5%)。需要说明的是，有1例次腰穿既是怀疑中枢神经系统感染性疾病又是颅内占位性病变或测量开放压力。

不存在腰穿绝对禁忌证而行腰穿的病例。

2.2 腰穿前出血风险综合指标

2.2.1 腰穿前有出血表现 37例次(10.0%)，其中皮肤瘀点、瘀斑33例次，消化道出血4例次，颅内出血2例次，球结膜出血1例次。

2.2.2 腰穿前3 d内抗凝或输血治疗 抗凝治疗4例次，其中1例次使用肝素，3例次使用低分子肝素；8例次腰穿前3 d内输PLT；11例次输血浆。

2.2.3 实验室指标 ①PLT低于正常值下限122例次，其中32例次<40×109·L-1，2例次<10×109·L-1；②PT延长高于正常值上限104例次；③APTT延长高于正常值上限156例次; ④INR高于正常值上限54例次，其中36例次1.2～1.5，14例次～1.9，4例次>1.9；⑤FIB低于正常值下限117例次；⑥AT-Ⅲ高于正常值上限26例次。

2.2.4 腰穿前出血风险综合指标 表1显示，有出血表现/抗凝和输PLT输血史且实验室6项指标中任意指标指示出血风险，PLT[1～97(53±30)]×109·L-1、PT 13～24.8(15.7±3.4) s、APTT 40.4～157.9(60.2±20.2) s、INR 1.21～2.11(1.53±0.34)、FIB 0.68～1.99(1.34±0.40) g·L-1、AT-Ⅲ [130～158.6(144.3±11.7)%]，无患儿行腰穿后发生穿刺部位血肿。

表1 患儿的实验室出血风险指标

2.3 腰穿后穿刺局部血肿 370例次腰穿后3 d内穿刺局部均未发生血肿。1例出生6 d，因新生儿化脓性脑膜炎住院，皮肤有出血点及瘀斑，腰穿前4 d的PT 10.9 s，APTT 50.2 s，INR 0.96，FIB 1.08 g·L-1；腰穿当天PLT 34×109·L-1，第1次腰穿后穿刺局部有瘀斑，腰穿后3 d内消退；4 d后行第2次腰穿，腰穿前1 d的PLT 143×109·L-1，腰穿后穿刺局部有瘀斑，3 d内消退。

3 讨论

腰穿是儿童疾病诊治中常见的一项有创操作，凝血功能异常是腰穿的禁忌证。对存在严重凝血功能异常的患儿进行腰穿，可能引发脊髓血肿。对PLT≥40×109·L-1者进行腰穿是安全的[7]，对于血友病的患儿，尽量纠正凝血功能异常[8]，更低PLT及异常的凝血功能指标进行腰穿可能是安全的, 但缺乏证据。有文献总结了1966至1998年64例腰穿后发生脊髓血肿的病例，其中存在出血风险50例，包括应用肝素、阿司匹林等抗凝药物及PLT降低等，其中凝血异常指标中PLT最低为1.5×109·L-1(凝血异常没有具体数据)，明确脊髓血肿病例大多接受了手术治疗，其中报告预后的病例中15例没有或仅有轻度残疾，10例有严重残疾，16例死亡[9]。脊髓血肿引起严重神经功能障碍的一般预后差，也有脊髓血肿预后良好的报道[9-11]。

存在出血风险的患儿在其疾病诊疗过程中需要进行腰穿时，其操作安全与否常存在争议，争议主要集中在对出血指标及出血风险的判断及认识上。儿童行腰穿时PLT或凝血检查数值的安全性证据有限，来自美国血库协会2015年临床指导方针建议，对于PLT<50×109·L-1的患者进行腰穿前预防性PLT输注，同时该协会承认这是基于非常低质量的证据[12]。另外有文献指出凝血功能异常的患者，需要做腰穿时INR应<1.5[7]。本研究显示，即使患儿有出血表现或抗凝药物应用史，且实验室PLT、PT、APTT、INR、FIB、 AT-Ⅲ这6项指标中任意指标提示存在有出血风险，腰穿后3 d内无1例发生穿刺部位血肿。

Howard等[13]报告对958例急性淋巴细胞白血病患儿行5 223次腰穿，29例PLT≤10×109·L-1，170例PLT(11～20)×109·L-1, 742例(21～50)×109·L-1，均未发生脊髓血肿等严重并发症，也有文献报道没有出血风险的儿童在诊断性腰穿后出现了硬脊膜外血肿。

本研究中PLT≤10×109·L-1共3例，PLT最低值是1×109·L-1，INR最大为2.54，腰穿后均未发生血肿，其中1例PLT是1×109·L-1的患儿为新生儿PLT减少性紫癜，为明确是否存在颅内感染行腰穿，其APTT 48 s，其余实验室出血风险指标无异常，腰穿前3 d内未输注PLT、血浆、FIB，腰穿后3 d内未发生血肿。本研究中PT 最大值29.8 s、APTT 最大值157.9 s、FIB 最小值0.35 g·L-1、 AT-Ⅲ最大值200.9%，腰穿后均未发生血肿。

存在出血表现、腰穿前有抗凝药物应用史或实验室出血指标异常，进行腰穿后发生血肿风险极低。