陆效笑 陆春梅 王来栓 程国强 王慧君 周文浩,4,5 吴冰冰 杨 琳 汪吉梅

大疱表皮松解症(EB)是一组遗传性水疱性疾病，特征性表现为皮肤脆性增加及皮肤机械诱导性水疱，有多种类型及亚型，通常在出生时或婴儿期起病[1]。EB发病率约50万分之一，与性别和种族无关[2]。EB根据临床表现可分为单纯型大疱表皮松解症(EBS)、交界型大疱表皮松解症(JEB)、营养不良型大疱表皮松解症(DEB)和Kindler综合征。其中，DEB在中国人群中最常见[3]。DEB由COL7A1基因致病变异引起，呈常染色体显性遗传(AD)或隐性遗传(AR)，不同遗传模式下的严重程度有明显差异，AR模式下EB临床表型相对较重[3-5]。既往对于新生儿期COL7A1基因致病变异以不同遗传模式所导致的EB的临床表型特征差异尚无明确结论。

本文回顾性分析COL7A1基因致病变异所致的新生儿期EB患儿的临床发现及二代测序结果，分析不同遗传模式EB与新生儿期皮损严重程度的关联性。

1 方法

1.1 EB的诊断标准及分型 参照2008年和2014年国际共识会议报告发布的指南[5, 6]。

1.2 纳入标准 同时满足以下2项，①复旦大学附属儿科医院和妇产科医院住院符合EB临床诊断标准的新生儿，②高通量测序检测到COL7A1基因致病变异/可疑致病变异。

1.3 资料截取 从病历系统中截取患儿的住院号、姓名、性别、胎龄、分娩方式、出生体重、起病年龄和EB皮肤临床发现。

1.4 EB皮肤受累相关定义

1.4.1 分类 EB皮肤临床发现归纳为3类：①皮损：水疱、疱疹、红斑；②皮肤缺失：皮肤缺如、头皮缺如、表皮剥脱；③其他：口腔黏膜受累、并指/趾、指/趾甲发育不良或缺失、胃肠道受累、眼部病变等。

1.4.2 疾病分期及皮肤病变范围 EB皮肤临床发现归纳为疾病起始期是指皮肤病变开始出现；疾病极期是指皮肤病变最严重时；皮肤病变范围归纳为头颈、上肢、下肢、胸腹、后背、臀和会阴、手、足8个部位。

1.4.3 判断 依据病史上的皮肤临床发现由本文第一作者判断和汇总。

1.5 高通量测序分析 本文病例的样本处理、测序、变异分析及结果解读均参照复旦大学附属儿科医院分子诊断中心建立的高通量测序数据分析和临床诊断流程2.0[7]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 25.0软件进行临床资料的描述性分析。计量资料如符合正态分布，以xˉ±S表示；不符合正态分布，以中位数表示。计数资料以n(%)表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 符合本文纳入标准的新生儿EB 28例，其中男16例(57.1%)、女12例；胎龄(38.4±1.4)周；出生体重(3.1±0.5)kg；顺产13例，剖宫产8例，7例分娩方式不详; 1例为弃婴，1例有皮肤病变的家族史，其父有皮肤脱屑病史。

23例(82.1%)在出生后即发现症状，3例在出生后1 d内发现症状，生后第2和11 d各有1例发现症状。出院时均存活。

2.2 AD及AR遗传模式下临床表现及其严重程度分析 表1显示，28例EB患儿中AD模式(例1～4,15)5例(17.9%)，AR模式23例。

表2显示, 依据本文COL7A1基因致病变异所致EB皮肤临床发现归纳的3类(皮损、皮肤缺失和其他)在AD和AR模式EB差异均无统计学意义。5例AD模式EB疾病起始期皮肤病变累及8处(8/40,20.0%)，疾病极期15处(15/40,37.5%)，差异无统计学意义(χ2=0.668,P=0.414); 23例AR模式EB疾病起始期皮肤病变累及59处(59/184,31.2%)，疾病极期98处(98/184,53.2%)，差异有统计学意义(χ2=16.896,P<0.01); 疾病起始期和疾病极期AD模式EB与AR模式EB的皮肤病变累及百分比差异均无统计学意义(疾病起始期：χ2=2.282,P=0.131；疾病极期：χ2=3.265,P=0.071)。

表2 COL7A1基因AD及AR模式EB的临床表型比较[n(%)]

2.3 基因检测结果 28例中检测到COL7A1基因的54个变异位点(表1)，包括30个(55.6%)已知致病变异，21个新发致病变异，3个临床意义不明；移码变异18个，剪接变异7个，无义变异11个，错义变异18个。表1显示COL7A1基因常见的致病变异位点，①c.8569G>T(p.E2857X) 4例(例10、15、20和21)，AR模式；②c.3625_3636delinsC(p.S1209Lfs*6) 3例(例6、25和27)，AR模式；③c.4089_4090delinsC(p.P1364Lfs*35) 3例(例4、9和27)，AD/AR模式，携带①～③变异的患儿占32.1%(9/28)。例27同时检测到c.3625_3636delinsC和c.4089_4090delinsC致病变异位点。④c.4027C>T(p.R1343X)2例(例12和15)，AR模式；⑤c.6100G>A(p.G2034R)2例(例3和14)，AD模式；⑥c.6187C>T(p.R2063W)2例(例17和24)，AR模式。

表1 28例EB患儿的临床表型及COL7A1基因致病变异位点特征

3 讨论

EB涉及至少20个不同的致病基因，而DEB仅由COL7A1基因的AD或AR致病变异所致。COL7A1基因位于3号染色体3p21.1，全长31．312 kb，包含118个外显子，该基因编码Ⅶ型胶原的alpha-1链，从而导致基底膜带椎板层下方的组织裂解。目前已发现超过700个COL7A1基因致病变异位点[4]。

以往文献报道，在意大利人群存在COL7A1基因6个热点变异位点，分别为497insA、4738G-A、7344G-A、425A-C、G1664A和8441-14del21[8]；2470insC变异位点仅在墨西哥人群中发现[9]；R578X、7786delG和R2814X变异位点在英国人群中常见，而5818delC、6573+1G-C、E2857X变异位点在日本人群中常见[10]。本文显示中国人群中p.E2857X变异位点最常见，与日本人群相似。上述变异位点除p.E2857X外，均未在本研究中检测到。本文另外2个常见变异位点中，c.3625_3636delinsC[11]曾在中国人群中报道过，c.4089_4090delinsC未被报道过。说明COL7A1基因的热点变异的差异可能与人群分布相关。

DEB的特征是皮肤和黏膜起水疱，愈合后留有瘢痕及粟丘疹，多伴指甲发育不良或缺失。本文总结28例EB患儿的临床发现及皮肤病变累及部位，AR模式EB疾病起始期的皮肤病变累及部位与疾病极期相比，差异有统计学意义，提示AR模式EB皮肤病变进展明显，而AD模式EB皮肤病变无明显进展。AD和AR模式EB在皮损、皮肤缺失和其他临床发现并没有显著差异。AD模式EB疾病起始期的皮肤病变累及部位与疾病极期相比，差异无有统计学意义，说明在疾病起始期及极期，难以以皮肤病变范围大小区分两种遗传模式。

本文常见的皮肤病变形式是水疱、表皮剥脱、皮肤缺如、结痂、甲发育不良或缺失、口腔黏膜受累等；常见的伴随症状是贫血、眼部病变、消化道结构异常等。早期的甲发育不良或缺失与疾病的严重程度和进展相关，尤其是在AR模式EB中。在AR模式EB患者中，胃肠道的任何部分都可能受到累及，包括食道狭窄、胃食管反流、直肠裂、肛裂、肠狭窄和便秘[12]，本研究中例23有食道狭窄的表现。AR模式EB最严重的远期并发症是鳞状细胞癌，可浸润性地迅速转移[13]。林煌等[14]曾报道1例携带COL7A1基因c.5532+5G>A纯合致病变异位点的22岁中国香港男性，最终由EB发展为SCC，本研究中例19具有相同的致病变异位点，但由于本研究中患儿较小，更多表型可能尚未出现，需继续长期随访，关注远期并发症。

文献报道，Ⅶ型胶原的前α链的三螺旋结构域内部发生甘氨酸替代的变异位点可既包含AD也包含AR。目前已报道的该类变异位点有p.G1483D, p.G1770S, p.G2213R，p.G2369S，p.G1595R，p.Gl815R, p.G2028R，p.G2028W, p.G2210V，p.G2251E, p.G2287R，p.G2351R[15]。本文中检测到与上述位点中重复的两个位点p.G2028R、p.G2351R，分别为AD、AR遗传模式。

在本研究中，例14除携带一个既往报道为AD致病模式的变异外还携带COL7A1的一个临床意义未明变异。G2034R为已经报道的致病变异，其致病模式为AD[16]，例14患儿皮损表现为疱疹，伴有皮肤缺如、指甲发育不良。c.7217C>T(p.P2406L)，注释为临床意义未明。仅携带G2034R变异的例3皮损表现为疱疹伴有皮肤缺如。例14和3患儿均以下肢皮肤缺如为首发症状起病，例14的皮肤病变形式多，且疾病极期皮肤病变范围大。此外，本文检测到的c.4089_4090delinsC变异，既往文献中未报道过，其遗传模式既包含AD也包含AR。例9和例27除了检测到c.4089_4090delinsC位点外，还分别检测到c.5545_5546delinsA(p.D1849Tfs*156)、c.3625_3636delinsC(p.S1209Lfs*6)，其中c.3625_3636delinsC既往文献报道致病模式为AR[11]，c.5545_5546delinsA既往文献未报道过。例4只检测到c.4089_4090delinsC位点；3例(例4、9和27)均有口腔黏膜受累及表皮剥脱，例4和例9还合并甲发育不良或缺失及头皮缺如，例4的疾病极期皮肤病变范围最小。

新生儿期，COL7A1基因致病变异导致的EB，遗传模式以AR为多见。但两种遗传模式(AR或AD)下，皮损、皮肤缺失和其他临床发现并没有显著差异。值得注意的是，新生儿期AR模式的EB患儿，皮损会有较明显进展。