崔贤炉 程 娟

缺血性脑卒中是由于颈动脉或椎动脉因动脉粥样硬化等原因出现狭窄甚至闭塞，导致脑部供血不足的脑组织坏死性疾病。椎动脉颅内段是缺血性脑卒中患者除颈动脉分叉部外最易发生狭窄和闭塞的部位，也是导致后循环缺血的重要原因［1］。CTA、DSA均能完整显示整条血管及骨性结构，在诊断颅内段血管狭窄时具有较高的敏感性和特异性，但其不能显示椎动脉内血流量（Q）的变化，且价格昂贵［2］。彩色多普勒超声可以直观显示椎动脉血流变化，通过血流动力学参数间接反映管腔狭窄情况，具有无创、实时、可动态监测的优势［3］。目前应用颅外段椎动脉血流动力学参数分析颅内段狭窄病变程度的研究较少。本研究通过分析颅外段椎动脉血流动力学参数的变化，探讨其与缺血性脑卒中患者颅内段狭窄性病变的相关性。

资料与方法

一、临床资料

选取2016年1月至2019年12月在我院和安徽省立医院经头颈部CTA或DSA确诊的后循环缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者90例，男56例，女34例，年龄52～71岁，平均（61.27±8.64）岁；均为单侧椎动脉颅内段狭窄，其中轻度狭窄25例，中度狭窄37例，重度狭窄28例。纳入标准：后循环缺血性脑卒中或TIA诊断参照中国后循环缺血专家共识［4］中的标准；均无双侧椎动脉颅内段狭窄或先天性发育不全；CTA或DSA检查资料完整；未合并脑肿瘤、严重心血管疾病等影响脑血流疾病的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用Philips iE 33彩色多普勒超声诊断仪，浅表线阵血管探头，频率3～12 MHz。患者取平卧位，参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》［5］检测椎动脉V2段收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）、血流阻力指数（resistance index，RI）、时间平均峰值流速（time average peak velocity，TAPV），计算Q。所有数据由同一超声医师测量3次，取平均值。

2.头颈部CTA检查：使用Philips 256层螺旋CT扫描仪。行CT平扫后注入对比剂，嘱咐患者休息5 min，待血管对比剂排除后，再行头颈部双能量CTA扫描，从颅顶扫描至主动脉弓，采用最大密度投影法和容积再现法图像后处理技术进行血管重组，并由两名经验丰富的影像科医师进行诊断。狭窄率=（狭窄处远端正常内径-狭窄处残余内径）/狭窄处远端正常内径×100%。

3.头颈部DSA检查：使用Philips Integris V 5000 DSA血管造影机，对患者行主动脉弓及全脑血管造影。采用常规正侧位和双斜位，对病变狭窄处行放大造影，由两名经验丰富的介入医师根据NASCET法计算椎动脉狭窄率。

4.椎动脉狭窄程度分级［6］：轻度狭窄，狭窄率＜50%；中度狭窄，狭窄率50%～69%；重度狭窄，狭窄率70%～99%。

三、统计学处理

结 果

一、超声检查结果

中、重度狭窄患者PSV、EDV、Q均低于轻度狭窄患者，且重度狭窄患者低于中度狭窄患者（均P＜0.05）；中、重度狭窄患者RI均高于轻度狭窄患者，且重度狭窄患者高于中度狭窄患者（均P＜0.05）。见表1和图1，2。

表1 不同狭窄程度患者血流动力学参数比较（）

表1 不同狭窄程度患者血流动力学参数比较（）

Q（ml/min）57.83±9.42 41.39±7.32*19.41±4.06*#狭窄程度轻度中度重度PSV（cm/s）34.16±4.07 25.14±3.29*11.47±2.27*#EDV（cm/s）10.57±3.62 6.72±2.13*2.61±1.24*#RI 0.69±0.11 0.73±0.03*0.77±0.04*#

与轻度狭窄患者比较，*P＜0.05；与中度狭窄患者比较，#P＜0.05。PSV：收缩期峰值流速；EDV：舒张末期流速；RI：血流阻力指数；Q：椎动脉内血流量

二、血流动力学参数与椎动脉颅内段狭窄的相关性

相关性分析显示，PSV与轻、中、重度狭窄均呈中度负相关；EDV与轻、中度狭窄均呈中度负相关，与重度狭窄呈高度负相关；RI与轻、中、重度狭窄均呈中度正相关；Q与轻、中度均呈中度负相关，与重度狭窄呈高度负相关。见表2。图1 同一左侧椎动脉颅内段重度狭窄患者超声、CTA及DSA图（LVA：左侧椎动脉）

表2 血流动力学参数与椎动脉颅内段狭窄的相关性

三、ROC曲线分析

不同血流动力学参数单独及联合应用对椎动脉颅内段狭窄的诊断效能见表3和图3。各参数联合应用的敏感性、特异性及AUC均高于其单独应用，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 不同血流动力学参数单独及联合应用对椎动脉颅内段狭窄的诊断效能

讨 论

缺血性脑卒中致死率及致残率均较高，后循环缺血是常见的缺血性脑卒中类型。Jia等［7］研究显示，引起后循环缺血的重要原因是椎动脉颅内段，即两侧椎动脉入颅后至汇合成基底动脉之前的部分，出现狭窄甚至阻塞等病变。当椎动脉颅内段血管出现狭窄性病变时，血管内阻力明显增大，引起血流速度降低，导致椎动脉颅外段血流动力学参数发生变化［8］。本研究结果显示，椎动脉颅内段狭窄性病变程度越严重，颅外段PSV、EDV、Q越低，RI越高。椎动脉颅内段狭窄性病变在椎动脉V2段的血流动力学参数存在明显差异，表现为低流速高阻力频谱，说明当椎动脉颅内段出现狭窄或闭塞时，血管阻力逐渐增高，根据血流动力学原理，血流速度与远端的血管阻力成反比，血流速度减慢，导致脑部呈现低灌注缺血缺氧状态。因此临床应用中，颈部彩色多普勒超声虽难以探查颅内段椎动脉血流变化，但能通过观察椎动脉颅外段血流动力学参数变化初步判断椎动脉颅内段狭窄性病变程度。

本研究相关性分析显示，PSV、EDV、Q与缺血性脑卒中患者颅内段不同狭窄程度均呈负相关，与RI呈正相关（均P＜0.05）。椎动脉颅内段狭窄或闭塞越严重，相应的血管内径减小，血流受到阻力不断升高，血流速度随之减低。PSV受颅外段血流灌注压的影响较大，而EVD主要反映来自椎动脉颅内段血管床的压力，RI和Q则是反映椎动脉血管阻力、供血情况的重要指标［9］。颈部彩色多普勒超声利用超声脉冲回波的原理，对椎动脉血管形态、内径等进行测量，可以直观显示椎动脉血流变化状态，通过监测PSV、EDV、RI、Q的变化，以及颅外段血流频谱的异常和涡流的出现，可为间接诊断颅内段椎动脉管腔狭窄阻塞情况提供参考［10］。

本研究ROC曲线分析显示，PSV、EDV、RI、Q联合应用对椎动脉颅内段狭窄病变诊断的AUC为0.893（95%CI：0.821～0.965），敏感性（92.8%）和特异性（96.7%）均较单一指标应用有较大提升，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。研究［11］显示，PSV和EDV均易受血液黏滞性的影响，且血管长期处于狭窄或闭塞状态，导致脑血管自动调节功能受损，此时脑血流量会随血压变化而变化，椎动脉PSV、EDV、Q会随血压升高而升高，以配合供血区和侧支血流的灌注。因此，PSV、EDV、RI及Q联合诊断椎动脉颅内段狭窄病变的价值更高。临床上可应用颈部彩色多普勒超声检查监测椎动脉颅外段血流动力学情况，初步筛查患者颅内段狭窄病变情况及严重程度，为是否进一步行临床干预提供依据。

综上所述，缺血性脑卒中患者椎动脉颅外段血流动力学参数与颅内段狭窄性病变均有一定相关，PSV、EDV、RI、Q联合诊断颅内段狭窄性病变具有较高的敏感性和特异性，能够准确判断颅内段狭窄性病变，为临床提供可靠依据。