芦波 姚望 符德玉 周训杰 桂明泰 姚磊 李建华

1 病例简介

患者男性，30岁，因“胸痛1 d，今晨加重2 h”于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院门诊就诊。患者诉自2019年11月22日开始，出现胸前区隐痛，未予重视，11月23日患者胸痛加重2 h，遂来院就诊，无头晕心慌。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认心脏病史，有脂肪肝病史5年，无吸烟饮酒史。体温36.6 ℃，脉搏81 次/min，呼吸18 次/min，血压120/80 mmHg。神志清，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余肺部、腹部查体均未见明显异常。11时19分门诊心电图提示(见图1)：窦性心律，正常心电图。但仔细分析心电图可见：V1～V6导联ST段上斜性压低0.1～0.2 mV，V1～V4导联T波高尖，符合de Winter综合征的心电图表现。

图1 de winter综合征心电图

14时45分查肌钙蛋白I(cTnI)0.33 ng/mL，肌红蛋白(Myo)333.7 ng/mL，肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)15 ng/mL。遂安排胸痛中心绿色通道，于15时34分即时检验示：D二聚体<0.1 mg/L，CK-MB 33.14 ng/mL(参考值<5 ng/mL)，cTnI 1.19 ng/mL(参考值<1 ng/mL)，Myo 430.6 ng/mL(参考值<20 ng/mL)，N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)83 pg/mL。15时36分复查心电图示窦性心律，大致正常心电图，de Winter心电特点消失。

立即给予替格瑞洛180 mg口服+阿司匹林片300 mg嚼服。行急诊冠状动脉造影，结果示左主干无狭窄，左前降支(LAD)中段完全闭塞，远端TIMI血流0级，左回旋支未见明显狭窄(见图2A，B)。右冠状动脉未见明显狭窄。结合造影结果考虑左前降支为罪犯血管，抽吸出大量血栓后，于左前降支植入1枚支架，顺利开通血管(见图2 C)。

注：A示左主干无狭窄，LAD中段完全闭塞，左回旋支未见明显狭窄；B示支架植入前LAD完全闭塞；C 示支架植入后LAD血流恢复

术后返回心脏重症监护病房，即刻复查心电图，示窦性心律，大致正常心电图，de Winter心电特点消失。术后2 d复查心电图示V1～V3导联Q波形成，V1～V4导联T波动态变化并倒置。心电图的演变过程为典型急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)的演变过程。……