何飞英　廖生武

[摘要] 目的 研究临床医师留任因素，编制临床医师留任因素量表，以此为基础提出稳定临床医师队伍的对策。方法 通过文献查阅、深度访谈，开放式问卷调查初步拟定量表条目库，经专家咨询确定临床医师职业嵌入量表初稿，采用方便取样法于2016年3～9月对我国10省市共37所医院的1034名在岗临床医生开展调查。通过探索及验证分析获得最终施测量表施测。 结果 临床医师留任因素的测量指标共14个，由匹配、联结、牺牲3个维度构成;Cronbach′s α系數为0.925，模型拟合值良好，χ2/df = 3.943，NFI=0.923，RFI=0.902，IFI=0.941，RMSEA=0.069，TLI=0.925，CFI=0.941。 结论 政府、行业组织及医院在制订医师资源人才保持策略过程中，可参照三维度模型，多环节、多层次推进有关政策及措施的实施，防止医师资源进一步流失。

[关键词] 职业嵌入;临床医师;留任因素;对策研究

[中图分类号] D632.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）06（c）-0072-04

[Abstract] Objective To explore the retention factors of clinicians， compile a scale of retention factors for clinicians， and to put forward strategies to stabilize the team of clinicians. Methods Through literature review and in-depth interviews， an open questionnaire survey was used to preliminarily prepare a quantitative table entry database. After consultation with experts， the preliminary draft of the clinical physician occupational embedding scale was determined. A convenient sampling method was used to investigate 1034 in-service clinicians in 37 hospitals in ten provinces and cities in China from March to September 2016. Through exploration and verification analysis， the final application measurement table was obtained. Results There were 14 measurement indicators for clinician retention factors， which were composed of three dimensions： matching， connection， and sacrifice; Cronbach′s α coefficient was 0.925， and the model fit value was good， χ2/df = 3.943， NFI=0.923， RFI=0.902， IFI= 0.941， RMSEA=0.069， TLI=0.925， CFI=0.941. Conclusions The factors of clinician retention can refer to the three-dimensional model and increase the implementation of embedded countermeasures and measures in the government， industry and hospital， so as to prevent the further loss of physician resources.

[Key words] Occupational embedding; Clinicians; Retention factors; Countermeasures research

临床医师作为典型的知识型员工，职业稳定直接影响着医疗事业的持续与健康发展。近年来，由于医患关系紧张，医生工作满意度低下导致医生离职的现象越来越多。2017年《中国医师执业状况白皮书》[1]显示，45%医师不愿意子女从医。为营造医生的良好工作环境，有效降低临床医生的离职率，国家联合制订《关于依法惩处涉医违法犯罪维护正常医疗秩序的意见》[2]。同时，学者先后开展了临床医师离职模型的相关研究，提出了职业嵌入作为离职的对抗因素，可以有效降低医生离职率。根据费尔德曼等[3]观点，职业嵌入是指使员工留在当前职业的各种因素集合，主要包含职业匹配、职业联结和职业牺牲3个维度。测量工具主要涉及两类量表，即组合量表和整体量表[4]。本研究以职业嵌入性理论为背景，探讨影响临床医师留任因素，构建临床医师留任因素模型，提出稳定临床医师队伍的对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便取样法于2016年3～9月对我国10省市37所医院在岗临床医生展开调查。纳入标准：具有执业医师资格证且工作1年以上临床在岗医生;已签署知情同意书。量表发放及回收统一由专人管理，并由专业统计人员剔除无效量表。本研究分两次共发放量表1200份，回收有效量表1034份，有效回收率为86.16%。见表1。

表1   临床医生人口学情况分布（例）

1.2 方法

1.2.1 研究工具  以职业嵌入理论为研究基础，查阅国内外有关文献[5-6]，通过对不同级别、不同类型医院的医院管理人员及临床医生进行访谈，搜集有关职业嵌入内容的项目，形成预试问卷，编制了医师职业嵌入开放式问卷，并对10省市37所医院在职医生进行问卷调查[7-8]。以费尔德曼[9]、亚当斯编制的职业嵌入组合量表为基础[10]，建立本量表条目池，经过专家的审定，制成临床医生职业嵌入初测量表。对初测量表2次取样进行探索性因素分析及验证性因素分析后获得最终施测量表开展调查，量表共计14个条目，采取Likert 6级计分，1分=完全不符合，2分=不符合，3分=不太符合，4分=有点符合，5分=基本符合，6分=完全符合。总分越高，提示医师留任可能性越高[11-12]。

1.2.2 资料收集与处理  研究者统一安排专员发放量表给研究对象，1个星期后回收量表，并由统计学专业人员进行数据处理。第1轮发放量表500份，回收有效量表413份，有效回收率为80.06%。剔除未达显著水平的9个条目后，发放正式量表700份再次施测，回收有效量表621份，有效回收率为88.71%。

1.3 统计学方法

运用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析。计数资料以例数表示。采用相关分析、独立样本t检验、探索性因素分析和信效度分析，AMOS 17.0结构方程模型进行验证性因素分析。相关分析中，当r ≥ 0.3时，判定有相关性。信度分析中，R ≥ 0.70，判定问卷的调查数据可以接受，结构方程拟合指标中RMSEA≤0.08，NFI、RFI、IFI、TLI、CFI、GFI≥0.9，判断模型可接受。以P < 0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各条目与量表总分相关性分析

通过Pearson相关分析显示，所有条目与总分呈正相关（r = 0.612～0.771，P < 0.01）。见表2。同时，本量表各维度间的相关性及各维度与总量表均有显著相关性（P < 0.01）。见表3。相关分析显示，量表各维度呈正相关（r = 0.559～0.691），且均与总分有比较高的相关性（r = 0.802～0.868）。

2.2 信度分析

本研究正式测量总量表内部一致性Cronbach′s α系数为0.925，Guttman折半信度为0.838。职业匹配、职业联结和职业牺牲3个分量表Cronbach′s α系数分别为0.906、0.829、0.832;Guttman折半信度分别为0.836、0.806、0.762，提示结果信度较好。

2.3 效度分析

2.3.1 探索性分析  通过探索性因素分析得出KMO = 0.919，经Bartlett球形检验（P < 0.01）显示，本量表适合进行因素分析。通过主成分分析抽取3个共同因素，条目因素载荷均>0.672。

2.3.2 验证性分析  在探索性分析结果较理想基础上，用AMOS 17.0进行验证性因素分析对621个有效样本数据的观察值与构想模型进行拟合，得到构想模型与观测数据的拟合指标。见表4。

2.3.3 效標关联效度  留任意愿和离职倾向是一个问题的两个方面。若个体留任意愿较高，则离职倾向较低。本研究采用离职倾向作为效标[13]。对临床医师职业嵌入结果数据与离职倾向分数开展相关分析，二者得分呈负相关（r = -0.658，P < 0.01）。

3 讨论

本研究所编制的量表严格按照文献研究、深度访谈、开放式问卷，专家咨询，预调查及正式调查一系列严格的编制流程。对条目的筛选，内容及结构均进行了信效度分析，保证了量表制订的严谨科学。

3.1 职业嵌入各维度存在一定相关性

研究得出的职业嵌入三维度有一定相关性，其中职业匹配与职业联结之间的相关性最高。职业匹配是指自身性格、知识、能力、价值观等与职业需求的高适配性。人与职业的联结通常指的是个体与工作同事、服务对象、行业协会、合作机构等各种联系。从个人-职业交互视角看，职业联结过程也是组织社会化策略的一个重要动态过程，人与职业的不断联结，会形成个人与组织，个人与他人的不断磨合与相容，清晰自身职业角色定位，不断形成职业认同感，最终达到个人与职业的适配，如在医院临床实习及住院医师规范化培训过程中，刚进入医院工作的新人通常都会有导师介绍临床经验、操作指南等，帮助其熟悉职业角色，通过这种“以老带新”的职业联结形式，新人很快能融入新的价值文化。并通过与老师和同事的交流学习、患者的正面反馈，不断提高医生职业认同感，从而增加了个人-职业的适配性[14-15]。

本研究结果显示，职业匹配与职业牺牲也存在显著相关性。职业牺牲是指离开现有职业将面临的牺牲或损失，包括物质上和心理上的损失，如职业地位、声望、收入以及已经获得的职业有关高门槛培训。医生职业的高门槛、高社会地位以及丰富的学习深造机会等因素均是其职业转换的高成本。同时，以上因素也会不同程度影响医生职业群体的职业认同度，从而影响个人-职业的适配度[16]。

最后，职业联结与职业牺牲呈显著相关，可从医生心理契约成本解释。通过职业联结，个人与组织、个人与他人稳定的写作关系会在情感上的维系不断增强，形成类亲情交换关系。而职业牺牲涉及的成本，不仅包括经济交换成本，还包括情感交换成本。从这一层面看，可以解释职业联结和职业牺牲的相关性，二者共同解释医生的工作态度、工作行为和留任意愿[17-18]。

3.2 量表编制的不足

本研究基于方便抽样法实施问卷调查，样本的代表性可能不够理想，拟在后续研究改进抽样方法，扩大抽样范围，对量表作进一步修订和完善。

4 结语

临床医生作为医院的核心员工，职业稳定性及工作绩效的高低，密切影响着医院的品牌及医疗服务水平。通过对我国临床医师职业嵌入内容结构及量表进行探索性因素分析和验证性因素分析，获得14个有效条目，呈现出清晰的三维度结构，分别为职业匹配、职业牺牲、职业联结，即职业嵌入三因素模型可作为临床医师留任因素的重要参考[19-22]。

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（收稿日期：2019-12-12  本文编辑：王晓晔）