创伤骨折术后并发眼脂肪栓塞1例并文献回顾

2020-07-27欧德阳黄朝荣区国集陈友明

汕头大学医学院学报 2020年2期

欧德阳，黄朝荣，黄政，区国集，陈友明

（肇庆市第一人民医院骨科，广东肇庆 526000）

强大的暴力导致的股骨粗隆间骨折占成人骨折的3.1%[1]。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手术是治疗股骨粗隆间骨折首选术式。部分患者术后出现脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）。FES最常见于长管状骨折和多发骨折。PFNA手术扩髓时可能产生FES，但并不常见。创伤骨折FES的发生率逐年增高，致死率为5%～15%[2]。脂肪栓塞多见于肺脑肾等部位，少见于眼。现报道1例股骨粗隆间粉碎性骨折行PFNA术后并发眼脂肪栓塞（eye fat embolism，EFE）患者临床资料，并对相关文献进行回顾总结，报道如下。

1 病例资料

患者男性，71岁，体重80 kg，因“骑车摔倒致全身多处受伤伴疼痛、活动受限3 h”于2019-04-11入院。专科查体：左下肢外旋、缩短畸形，左髋纵向叩击痛（+），左髋部肿胀，压痛明显，闻及骨擦音，髋关节活动受限，肢端活动、感觉、血运好。X光显示左股骨上段、粗隆间及股骨颈粉碎性骨折（图1）。入院诊断：左股骨上段、粗隆间及股骨颈粉碎性骨折。于2019-04-18行“左侧股骨上段、粗隆间及股骨颈粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术”，术程顺利，术后病情稳定。2019-04-28 17:30，患者突觉右眼不适，眼内如“火烧”，约1 min后，眼前黑蒙，视物不清。

经会诊判断，疑是患者创伤骨折术后功能锻炼强度增大引起脂肪微粒阻塞眼内血管，导致EFE。查体发现：生命征稳定，右眼仅存光感，左眼无异常，右眼外眼正常。眼底检查：右眼视盘边清，周围萎缩斑，动脉变细，黄斑区光反射消失，色淡红（图2）。考虑诊断右眼视朦查因：右眼视网膜动脉阻塞？予吸氧、扩血管解痉、脱水利尿等处理。急查血常规、血脂、血栓弹力图和尿液全套，血沉及胆固醇未见明显异常。经处理，2019-04-28 22:30患者右眼视物逐渐改善，23时恢复正常。次日行眼底检查见痉挛动脉已恢复正常，继续予改善循环、对症处理，一周后停药，眼科会诊无特殊，临床治愈出院。

图1 患者入院时X光片

图2 眼底检查

2 讨论

2.1 发病机制

EFE是FES的一种罕见类型。FES主要发病机制目前尚未能阐明。主要有机械阻塞学说和生化学说。近年又出现凝血理论学说、炎症反应学说及细胞凋亡学说[3]。导致FES的有骨折因素及非骨折因素。非骨折因素包括创伤因素和非创伤因素。陈锋锋等[4]研究认为：非骨折因素所致的游离脂肪滴的来源可能源自软组织及（或）脂肪组织的脂肪颗粒及（或）血液内乳化的脂肪微粒聚集、融合成游离的脂肪粒。本例患者的发病机制可能为：患者术后第10天，骨折端尚未闭合，当患肢功能锻炼强度加大时，骨折区域局部组织压力增加，髓腔压力增高，促使破碎的脂肪微粒进入外周血管，再随颈内、外动脉系统交通支进入眼动脉或睫状后动脉等造成栓塞，而股骨上段骨折是EFE的前置因素。

2.2 诊断标准

目前鲜有创伤骨折术后并发EFE的报道。1910年Purtscher首次报道了EFE。1934年Urbanlk通过解剖一名因腿外伤后患眼病而死亡的男性患者尸体，经病理证实了EFE。但FES的诊断标准仍存在争议[5]，多数采纳Gurd标准[6]，而该标准中并没有有关EFE的表述。隋怡等[7]认为患者早期临床症状不典型，没有确切的实验室诊断标准，大多依靠临床症状来进行早期识别与诊断。而我们发现的此例EFE就是依靠临床症状及眼底检查的体征来识别和诊断的。耿耿[8]认为EFE发病早，多在潜伏期内，眼底改变特异（渗出、出血及血管改变），对FES的早期诊断具有其他指标无可比拟和取代的优势。杨斌辉等[9]研究发现EFE可不伴有生命征的改变，也可无Gurd标准，应根据病史，在出现视野、视力改变或失明时，应想到EFE。王钦等[10]通过对6例患者病史、症状、体征及化验资料的分析，患者有严重的创伤骨折史，有明确的潜伏期，眼部症状的出现皆在骨折引起的一般症状稳定后。如发现视力改变或失明，应想到EFE的可能，及时处理并应警惕其他脏器发生脂肪栓塞的可能。本病例与王钦等的报道相符。值得注意的是，通常EFE发生于骨折后6～48 h，本病例却为骨折术后10 d发生，十分罕见。