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慢性阻塞性肺疾病肺部CT影像特点与高流量鼻氧治疗疗效的关系

2020-07-25梁锦萍钟祥柱

分子影像学杂志 2020年3期
关键词:间质性肺气肿小叶

张 铿,梁锦萍,钟祥柱

1南海经济开发区人民医院小塘院区内科,广东 佛山 528222;2佛山市禅城区中心医院呼吸内科,广东 佛山528000

高流量鼻氧(HFNO)治疗是近些年发展起来的新型氧疗方法,该方法可减少呼吸肌做功,缓解呼吸肌疲劳[1-2]。研究指出,HFNO对慢性阻塞性肺疾病(COPD)及COPD伴呼吸衰竭[3-4]、间质性肺疾病伴呼吸衰竭[5]、急性呼吸衰竭[6]等呼吸系统疾病均有明显的临床效益。尽管大量研究证实了HFNO的显著临床作用,但我们发现,HFNO氧疗对部分COPD急性加重期患者的酸中毒疗效欠佳或起效较慢,且目前国内外尚未见有文献报道对此现象的产生进行解释。本研究在临床中发现,COPD患者的CT影像学下的病变部位类型及Goddard评分标准下的病情严重程度是影响HFNO治疗效果的重要因素,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月~2019年12月收治的100例COPD急性加重期患者作为研究对象。患者在CT影像学下肺气肿类型、肺气肿严重程度Goddard评分分组标准下各组间年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准:年龄18~80岁;已知COPD体检时呼吸频率或副呼吸肌活动情况;COPD中度加重的定义为pH 7.25~7.35,动脉二氧化碳分压(PaCO2)大于或等于45 mmHg。排除标准:年龄低于18岁;合并妊娠的女性患者;睡眠呼吸暂停综合征患者;有HFNO疗法的禁忌症。100例COPD患者中,男性62例,女性38例,年龄42~75岁(52.48±6.30岁)。本研究得到相关医学伦理委员会的审核并批准开展。

1.2 干预及分组比较方法

所有纳入研究的患者采用HFNO治疗(氧浓度为21%~100%,流速50 L/min,气温31~37℃)。记录患者治疗前和治疗后第1时的血气分析指标,然后根据肺气肿类型及肺气肿严重程度Goddard评分下对患者的疗效进行比较(具体分组标准及情况详见研究指标及结果中叙述)。患者经过1 h HFNO治疗未见起效的主治医师根据病情情况更改治疗方案,以确保患者的安全。

1.3 研究指标

1.3.1 CT影像学下肺气肿类型 所有患者CT影像学检测资料进行统计分析,注意区分每个患者肺部CT的特征表现,包括小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁肺气肿、间质性肺气肿。

1.3.2 肺气肿严重程度Goddard评分 Doddard评分根据肺部CT下患者病变程度进行划分,分为0~4分5个等级。0分:无异常;1分:异常不超过25%;2分:异常为25%~50%;3分:异常为50%~75%;4分:肺野的全部区域几乎看不到正常肺组织。

1.3.3 疗效评定 在治疗前和经治疗后第1时进行血气分析检测,若动脉pH值、PaO2/FiO2比、PaCO2、动脉血氧饱和度均有明显改善则为有效,反之则为疗效不显著或无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对数据进行,计数资料以率表示,采用卡方检验,计量资料用均数±标准差表示,两组比较采用两独立样本t检验,等级资料采用Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分类标准下的患者资料

根据肺气肿类型分类:小叶中心性肺气肿32例、全小叶性肺气肿21例、间隔旁肺气肿20例、间质性肺气肿27例;根据肺气肿严重程度Goddard评分:0分0例;1分23例;2分32例;3分33例,4分12例。

2.2 肺气肿类型影像学特点及其与疗效的关系

4类COPD患者的肺气肿类型依次为小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁肺气肿、间质性肺气肿(图1)。小叶中心性肺气肿可见肺小叶中心的点状或者线状的高密度影,代表肺小叶内的动脉,充气扩张的远端气道在它周围,以胸膜下1 cm范围内最为明显;全小叶性肺气肿肺实质密度广泛性减低,病变肺血管直径减小,严重时可与小叶中心性肺气肿并存并融合;间隔旁肺气肿可见胸膜下和支气管血管旁的低密度区,被小叶间隔分隔,可伴有肺大泡;间质性肺气肿气体位于肺间质内,可见血管周围透亮影或者低密度晕征和小囊肿。

HFNO治疗在各种肺气肿类型患者中的有效例数/总例数分别为:小叶中心性肺气肿24例、全小叶性肺气肿14例、间隔旁肺气肿17例、间质性肺气肿7例,有效率分别为75.00%、66.67%、85.00%、25.93%,组间有效率差异有统计学意义(χ2=21.894,P<0.001),小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁肺气肿患者间有效率差异无统计学意义(χ2=1.857,P=0.395)。

2.3 肺气肿严重程度Goddard评分与疗效的关系

Goddard评分标准下患者肺部CT影像显示,随着评分的增加,患者肺部病变的程度加重,可见正常肺组织减少(图2)。HFNO治疗在不同肺气肿严重程度Goddard评分患者中的有效例数/总例数分别为:1分22例;2分29例;3分10例,4分1例,有效率分别为95.65%、90.63%、30.30%、8.33%,组间有效率差异有统计学意义(χ2=50.927,P<0.001)。Goddard评分1分、2分患者的有效率差异无统计学意义(χ2=0.501,P=0.632),Goddard评分3分和4分患者间有效率差异无统计学意义(χ2=2.620,P=0.141)。

3 讨论

我国人口老年化加剧,COPD患者的发病率和病死率正逐年升高[7],COPD已成为全球最主要死亡病因之一[8]。急性加重期COPD患者的传统氧疗方式包括持续经鼻低流量吸氧、无创正压通气,和有创正压通气。这3种氧疗方法均有一定的弊端,低流量吸氧气压小不可避免肺部解剖死腔CO2的储留,正压通气则易引起呼吸肌疲劳[9]。HFNO是近年来发展起来的新型氧疗方式,较传统的氧疗方式优势明显,包括外源性呼吸末正压效应(PEEP)[1,10]、冲刷肺部解剖学死腔内CO2[11]、减少肺泡残留气体量[12],以及对气体的持续性加温、加湿作用,有效避免了传统氧疗方式的弊端,并可有效患者呼吸肌和呼吸中枢的疲劳。

有研究指出HFNO治疗1 h可以显著改善患者的PaO2和SpO2水平,PaCO2水平显著降低[3];有文献指出HFNO治疗在有效改善患者的PaO2、SpO2、PaCO2水平基础上,无不良事件的发生[6]。有研究发现HFNO治疗对伴有老年痴呆及精神障碍等COPD患者时,具有提高患者耐受性和依从性的效果[13];另有研究报道HFNO治疗还能够改善患者的排痰情况,治疗期间的温、湿化效果较好[14]。HFNO对于COPD患者合并呼吸衰竭(伴有轻度二氧化碳储留)患者有良好的治疗效果,表现为减慢患者的呼吸频率、降低PaCO2、改善患者症状,以及减少住院时间[15],HFNO治疗在COPD患者中安全性良好,有利于疾病的控制[16]。尽管大量研究证实了HFNO的临床作用,但HFNO氧疗对部分COPD急性加重期患者的酸中毒疗效欠佳或起效较慢。

本研究基于理想的氧疗疗效需要适宜的气体交换条件,对COPD患者肺病变影像学特征与HFNO疗效间的关系展开研究,结果发现,COPD患者的肺病变差异对HFNO疗效有较大的影响。在COPD不同类型肺气肿分组下,HFNO治疗对小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁肺气肿、间质性肺气肿患者的有效率分别为:75.00%、66.67%、85.00%、25.93%,在小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿、间隔旁肺气肿患者中的疗效差异不大,但均显著高于间质性肺气肿。我们认为,虽然HFNO可以产生呼气末正压效应,但是相对于正压通气PEEP压力较小,而间质性肺气肿型COPD患者出现肺间质内气体夹层,临近肺组织出现压迫性肺不张,出现肺内分流和肺复张能力差,影响了患者的气体氧合效果;对小叶中心性肺气肿、全小叶性肺气肿患者,HFNO的PEEP效应和肺部解剖学死腔内CO2可有效促进气体的交换和氧合;间隔旁肺气肿应病变以病变较为局限,仍有大量健康肺组织,因此气体交换和氧合过程均较为理想。本研究还发现,HFNO治疗在不同肺气肿严重程度Goddard评分患者中的有效效率有显著差异。Goddard评分1分、2分患者的有效率显著高于3分、4分组患者,而Goddard评分1分和2分患者间,3分和4分组患者见有效率差异无统计学意义。分析其原因,Goddard评分直接反映了患者病变程度,尤其是在评分3分以上患者,患者肺组织病变达到50%~75%,因此极大减少了可正常氧合作用的肺组织。

综上所述,本研究为HFNO在COPD患者中适应征提供了临床线索,有助于呼吸科医师更加合理地在COPD患者的氧疗方式选择中做出决策,科学合理制定个体化的治疗方案。但研究仍存在样本量不足等局限性,仍需在今后的研究中进一步增加病例数量,对患者进行HFNO治疗的长期追踪随访,从而跟全面评估HFNO为患者带来远期效益。

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