朱晓玲，郑琼，许芳芳，杨晔琴，李一美，吴永琴

（1.温州医科大学 护理学院，浙江 温州 325035；2.温州医科大学附属第二医院 妇产科，浙江 温州325027）

批判性思维是自20世纪70年代以来全世界教育改革的焦点，并在1989年成为美国护理联盟（National League of Nursing，NLN）评定护理包括助产本科及以上层次教育质量的一项指令性指标[1]。在我国助产学生的教育中，如何培养学生批判性思维的能力及其运用批判性思维的习惯，使其在高风险、时间紧迫以及变化迅速的助产实践情境中做出最佳选择，是教育者们需要思考的问题。

本课题组创建了一种基于案例设计的自主学习方法，称为案例设计教学（case-design based learning，CDBL）。初期研究发现，该教学法对提高学生的逻辑思维和解决问题的能力有显著的作用[2]。为了探索CDBL对助产士批判性思维能力与品性发展的影响，课题组开展了本项研究，现将结果报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 以温州医科大学护理专业高级助产方向的30名2015级护理本科生作为研究对象，性别均为女，年龄19～22（21.0±0.8）岁，高考成绩481～601（531.5±32.6）分。

1.2 干预措施 要求学生在1个学期内分组完成1份产科案例的设计。30名学生被分为6组，每3组由一位课题组内教师指导。

CDBL的开发分为3个步骤：①准备：病例内容选择设定为临床常见病。在学期初即向学生介绍案例的设计方式、文书范本以及需要注意的事项。学生们需要在4次助产士实习期间，收集真实的案例材料，并在网上或图书馆中搜索相关信息，为案例提供素材。②病例设计：作业含6个部分，包括病例标题、学习对象、模拟前所需的护理技能、患者病历摘要、各情景下的护理措施、病例发展流程图。其中，各情景下的护理措施是最重要的部分，要求学生设计3～4个相互关联的临床情景，每一种情景应提供患者症状、患者体征、体检结果、监护设置和医生处方。学生应就患者的问题是什么、问题的重要性排序、护理干预需要、每次干预的原因等每一个情景进行分析。在书面报告的最后，学生应该使用流程图来展示案例的发展和每一步的相关护理干预措施。③案例修改：当学生完成作业并发送给导师，导师会与每组学生进行现场反馈，特别对案例设计的逻辑性、实用性及可操作性进行指导，提出修改建议。经过4次案例的修改完善，学生们最终完成了此次作业。

1.3 测评工具 采用2000版加利福尼亚批判性思维技能量表（California critical thinking skill test，CCTST）和加利福尼亚批判性思维倾向-中文版量表（California critical thinking disposition inventory-Chinese version，CCTDICV）对学生进行调查，反映CDBL教学法对学生批判性思维技能和情感倾向的作用。

CCTST设计了34个项目测验学生的批判性思维技能，总分34分。包含分析、评价、推理、归纳推理和演绎推理5个子量表。研究表明，该问卷具有较好的信度和效度[3]，特别适用于在校大学生。根据2017 CCTST用户手册说明，总分0～7分、8～12分、13～18分、19～23分、＞24分分别表示批判性思维技能极弱、弱、中等、强、极强。各子量表分值的意义见表1。

表1 CCTST子量表得分评价标准

CCTDI-CV量表在国内使用广泛，内容效度为0.89，问卷总Cronbach’s α值为0.90，各维度α值为0.72～0.80[4]。CTDI-CV共70个条目，包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判思维的自信心、求知欲、认知成熟度7方面，每一特质有10个条目，为Likert 6分制格式。CCTDI-CV总分为70～420分。得分≥350分、≥280分、≥210分、＜210分，分别表明被试者有强正向、正向、不明确及负向的评判性思维倾向。每个亚类有10个条目，分值为10～60分，亚类得分≥50分、≥40分、≥30分、＜30分，分别表示护生该亚类评判性思维倾向为强正向、正向、不明确及负向。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

由表2可知，学生CCTST总分在干预前为13～18分，具有中等的批判性思维能力；干预后为19～23分，具有强的批判性思维能力，干预后CCTST总分高于干预前且差异有统计学意义（P＜0.05）。分析能力方面，学生在干预前后均属于弱的范畴；评价能力方面，干预前后均属于强的范畴；推理能力方面，干预前为中等，而干预后为强；归纳推理和演绎推理能力方面，干预前后均为中等。除了评价维度之外，各维度因素的平均分在干预后均高于干预前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

在实施CDBL教学法前后，学生们CCTDI-CV总分为280～350，具有正性的批判性思维倾向，干预后高于干预前且差异有统计学意义（P＜0.05）。干预前，学生倾向为正的特质按从高到低顺序分别为求知欲、分析能力、认知成熟度、开放思想，学生倾向处于不明确的特质分数由高到低分别为系统化能力、批判思维的自信心、寻找真相。干预后，学生批判思维的自信心由原来不明确的状况转为了正性倾向。实施CDBL后学生们仅在开放思想特质的得分高于实施前，且差异有统计学意义（P＜0.05）；其他特质的得分虽较干预前有所提高，但干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表2 干预前后CCTST问卷结果比较（n=30，±s，分）

3 讨论

CDBL是一种新颖而有难度的新型教学模式，主要依靠让学生设计一个类似于情景模拟实验案例的作业并在设计过程中寻找各方面资源，通过自学达到构建自身知识体系的目的。CDBL体现了以学生为中心的教学理念，强调学生对知识的主动探索、主动发现和对所学知识意义的主动构建。在CDBL中，教师由传统的知识传授者变为学习的指导者、合作者和咨询者，师生关系不再是权威关系和依赖关系，而是双向参与、双向沟通、平等互助的关系，这也是本教学法与传统教学法的不同之处。

表3 干预前后CCTDI-CV结果比较（n=30，±s，分）

表3 干预前后CCTDI-CV结果比较（n=30，±s，分）

组别 寻找真相 开放思想 分析能力 系统化能力 批判思维的自信心 求知欲 认知成熟度 CCTDI总分干预前 38.50±5.80 43.37±5.28 44.70±4.15 39.10±5.59 39.03±5.87 46.47±6.11 44.03±5.44 295.20±25.98干预后 39.73±5.47 46.07±5.43 45.63±5.78 39.83±4.73 40.83±5.94 46.53±5.83 45.80±5.95 304.43±23.77 t-1.356 -2.589 0.770 -0.764 -1.997 0.088 -1.726 -2.540 P 0.185 0.015 0.448 0.451 0.055 0.931 0.095 0.017

3.1 护理本科生批判性思维有待提高 通过分析发现，试验班级干预前CCTST总分的平均分（14.03分）略高于部分护理专科学校护生（12.79分）[5]，但稍低于临床医学本科生（14.3分）[6]以及Insight Assessment提供的美国大学生总分平均分（15.9分）[3]，而干预后平均分（19.77分）高于以上两校的平均分。证明护理本科生的批判性思维技能虽不如临床医学本科生以及国外的学生，但通过适当的干预是能够提高的，且有相当大的提升空间。从各子项看，护理本科生在分析能力上处于较弱的水平，评价能力较强，而推理、归纳推理、演绎推理均处于中等水平，这也与国内较多其他学校本科生的CCTST测试结果一致[5，7]，一定程度上反映了分析技能不佳在中国学生中存在一定的普遍性，究其原因可能与学生从小到大接受的灌输式教育模式相关。传统教学主要以输入为主，学生长期处于被动接受状态，主动思考的机会较少，导致分析能力差而评价能力高的状态。可见国内教育在培养学生分析技能方面仍需加强[7]。

3.2 护理本科生批判性思维的情感倾向可待培养 试验班级CCTDI-CV干预前总分平均295.2分，与郑光锐[8]所报道的中国医科大学临床相关专业总分相近（为292.0分），并高于国内许多院校的本科生[5，9]，呈现倾向不明的亚类主要有寻找真相、系统化能力、批判性思维的自信心，与国内其他研究[5，8]一致。寻找真相这一特质是指在特定的环境中寻求最好的知识，勇敢地提问，诚实和客观地进行探究，即使这些发现并不支持他们的自我利益或他们的先入之见；系统化能力好的学生更倾向于计划解决问题的方法，并以有序的方式解决问题；拥有批判性思维自信心的学生通常“相信自己合理判断的可靠性，并引导他人合理解决问题”[10]。然而，在国内长久以来灌输式的教学方式下[11]，学生自主寻找知识的欲望被抹杀，且在中国传统的教学方式中教师是不可挑战的权威，学生唯老师是从的习惯导致了他们对自己的理性分析能力缺乏信心，对问题的答案不习惯采取科学的方法论证，而是以老师的解答为标准答案，对自己没有把握[12]，这都可能是导致学生寻找真相动力不足、系统化能力和批判性思维自信心不够的原因。因此，如何培养学生批判性思维的自信心，使之能抱着真诚和客观的态度寻找知识，坚持科学、理性的分析，是教育者需要思考的问题。

3.3 CDBL有利于改善批判性思维和分析解决问题的能力 CDBL将学习从被动转为了主动，使学生成为学习的主人。学生们总的批判性思维及各种核心技能有了显著的提高。分析能力指对信息进行分类、对意义进行译码、澄清意义的能力，CDBL使学生分析能力有了明显进步。但该教学法对学生评价能力的影响却不够显著，可能是学生本身较强的评价能力导致提高的空间有限。CDBL使学生推理能力的提高表明学生们质询证据、形成替代的假设和得出结论的技能有了明显的提高。这与先前研究中学生分析能力提高的研究结果相一致，并充分解释了学生在案例分析测试中获得更好成绩的原因[2，10]。在学习过程中，学生不仅需要设置病情，而且需要解答各情境产妇存在的问题、需要采取哪些措施及其依据，这一过程促使学生将病情中各种阳性特征与推断结果联系起来，将推断结果与干预措施联系起来，强化学生逻辑推理能力和分析解决问题的能力的作用由此产生。

3.4 CDBL有利于培养批判性思维倾向 在案例设计的过程中，学生的知识来源包括教科书、图书馆书籍、文献资料、临床病例等。如何在海量的信息里进行取舍，获取最可靠、最适用的知识是她们面临的极大挑战。如在编制“产后出血”案例时，学生将见习所得资料中产妇红细胞数量、血小板、白细胞、血生化、血凝、血型等全部罗列于检查结果中。引导性反馈时教师提示他们思考“这些检查对于病情的诊断有何提示？”“哪些结果更具提示意义？”，促使学生对所得的资料进行分析和梳理，并思考其对于上下情境的逻辑推理意义。通过这种以学生为主体辅以教师帮助的学习形式，学生对求真的自信心有了提高，盲从教科书和教师等权威的习惯出现动摇，并且开始运用循证方法寻找知识，相信自己的实际判断。而在收集和接受了更加多元化的知识以后，她们对于不同的观点能够更加容忍，并关注到自己是否存在某些偏见，从而寻找更多的信息来证实自己以及异己观点的是非真伪。

可能由于实施该教学法的时间有限，学生批判性思维倾向的其他维度虽在平均分上略见提高，尚未表现出明显差异。下一步可将CDBL的应用范围扩大或干预期限加长，以期对学生产生更深远的影响。