王祖龙，陈如兵,赵盼盼， 王 晨， 王诗琦，华 众

(1. 河南中医药大学第二附属医院，郑州 450000； 2. 河南中医药大学，郑州 450002)

良性前列腺增生症(BPH)属于中老年男性常见疾病，60岁以上男性群体发病率高达50%～83%，已成为威胁老年人健康的公共卫生问题[1]。本病临床表现以尿频、尿急、排尿无力等下尿路症状(LUTS)为主，严重影响老年男性的生活质量[2]。对于合并逼尿肌收缩功能障碍的BPH患者，手术治疗可有效解除下尿路梗阻，但对提高逼尿肌收缩力往往达不到良好效果[3]。部分BPH患者经前列腺摘除术或尿道前列腺电切术治疗后，尿等待、尿滴沥等排尿困难症状仍无明显改善[4]。中医药辨证治疗癃闭疗效确切，不良反应较少，具有独特优势[5]。本次研究采用导师多年临床经验方扶正化积癃闭汤对逼尿肌功能受损的BPH患者进行临床疗效观察，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月至2019年2月就诊于河南中医药大学第一、二、三附院的膀胱逼尿肌功能受损的BPH患者120例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2009版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]，纳入患者临床表现为排尿困难、尿等待、夜尿增多、尿不净等下尿路症状，行I-PSS评分、直肠指检、尿动力学检查、前列腺彩超等检查诊断为良性前列腺增生症。

1.2.2 中医辨病标准 BPH属于中医学“癃闭病”范畴，本研究纳入病例需符合《中医内科学》[7]“癃闭病”的诊断依据：小便不利，点滴不畅甚或点滴全无。

1.2.3 中医证候标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]中肾气虚弱证，主症：排尿无力，射程缩短；小便频数，夜间尤甚；小腹胀满，排尿困难；尿失禁。次症：腰膝酸软；阴囊湿冷；面色无华；形寒肢冷。舌脉：舌淡苔白润，脉沉细。瘀阻水道证，主症：尿细如线；尿线分叉；小便点滴而下，或尿闭不通，或时断时续。次症：小腹或会阴胀痛；尿道涩痛。舌脉：舌暗或舌下瘀点，脉细涩。诊断肾虚瘀阻证，需同时具备上述主症1项和次症2项，或主症2项和次症1项，结合舌脉便可诊断。

1.3 纳入标准

符合BPH的西医诊断标准；符合中医癃闭病的诊断标准及中医辨证标准中肾气虚弱及瘀阻水道证；膀胱逼尿肌收缩力分级属极弱、弱减和弱加者；年龄55～70岁；签署知情同意书。

1.4 排除标准

前列腺体积增大20 ml以上者；合并糖尿病、严重心血管疾病或肝肾功能异常的患者；合并神经源性膀胱、前列腺癌、膀胱憩室、膀胱结石等疾病患者；因盆腔手术或下尿路手术造成尿道狭窄等患者；2周内服用过影响膀胱功能药物者；对本研究所用药物过敏且依从性差的患者。

1.5 脱落和剔除标准

研究过程中出现过敏反应等严重不良事件者；中途病情恶化，甚至出现尿潴留者，根据医师判断应停止试验者；试验过程中依从性差，极度不配合治疗者。

1.6 方案设计

临床负责辨证的医师需具有副高以上职称，研究开始前进行集中培训，统一辨证要点，共收集符合纳入标准的患者120例。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。设置双盲对2组患者所服用的药物进行再加工，重新包装。建立数据库，收集所有临床数据揭盲并统计。

1.7 治疗方法

治疗组：口服扶正化积汤颗粒冲剂(四川新绿色药业科技发展有限公司，生产批号18040073)。药物组成：黄芪30 g，刘寄奴20 g，山茱萸15 g，怀牛膝15 g，败酱草30 g，100 ml温水冲服，每日早晚饭后各1次。气虚明显者加党参30 g，血瘀较重者加红花、桃仁各10 g，湿重者加茯苓15 g、麸炒白术10 g。对照组：口服翁沥通颗粒(陕西东泰制药生产，批号201806180017，5 g/袋×12袋)每次1袋，100 ml温水冲服，每日早晚饭后各1次，2组患者均8周为1个疗程。

1.8 观察指标

1.8.1 疗效观察指标 膀胱残余尿量(RUV)：依据公式RUV=0.52×左右径(cm)×前后径(cm)×上下径(cm)进行计算；前列腺体积(PV)，采用彩色超声仪测定，PV的计算亦按上述公式；逼尿肌收缩力(I-PSS)根据《国际前列腺症状评分表》评定；最大尿流率(Qmax)采用JDNL-Ⅱ型多功能尿流量计进行测定，排尿量150～200 ml时为有效，必要时可重复测定。为保证数据的客观性，彩色超声仪、尿流率测定仪等均由固定人员进行操作。所有指标均于患者入组时、疗程结束时分别测定1次，并由固定人员负责记录。

1.8.2 安全性指标 检测血、尿、粪常规及心电图、肝功能、肾功能。

1.9 疗效判定标准

根据《第五届国际良性前列腺增生症咨询委员会推荐意见》[9]拟定。

1.9.1 综合疗效评定标准 显效：逼尿肌收缩力改善Ⅱ级以上或达到正常，RUV减少60%以上，且症状明显改善；有效：逼尿肌收缩力改善Ⅰ级以上，RUV减少在30%～59%，症状较前有改善；无效：逼尿肌收缩力无改善或加重，RUV减少小于30%，症状无改善。

1.9.2 膀胱逼尿肌收缩强度改善评定标准 改善Ⅲ级：收缩力评分减少3分；改善Ⅱ级：收缩力评分减少2分；改善Ⅰ级：收缩力评分减少1分；无改善：收缩力评分无减少甚至增加。

1.10 统计学方法

2 结果

共有115例患者完成本次研究，治疗组脱落2例(失访)，对照组脱落1例(失访)，剔除2例(1例出现急性尿潴留，1例未遵医嘱用药)。

2.1 一般资料比较

揭盲后对年龄、病程、I-PSS评分、PV等可能影响研究结果的因素进行比较分析。对照组中患者年龄55～74岁，平均年龄(61.29±5.27)岁；病程4～10年，平均病程(6.38±2.55)年；治疗组中患者年龄56～75岁，平均年龄(62.36±5.34)岁；病程3.5～10.5年，平均病程(6.33±2.42)年。2组患者年龄、病程、I-PSS评分、PV等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 2组患者总有效率比较

表1示，治疗组总有效率82.76%，对照组61.40%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者临床疗效比较[例(%)]

2.3 2组患者治疗前后I-PSS评分、Qmax及RUV比较

表2示，治疗后2组患者I-PSS评分均降低，Qmax均升高，RUV均降低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后I-PSS评分及Qmax、RUV比较

2.4 2组患者治疗前后中医证候积分比较

表3示，治疗后2组患者中医证候积分均降低，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者治疗前后中医证候积分比较

2.5 2组患者治疗前后膀胱逼尿肌收缩强度改善率比较

表4示，治疗组膀胱逼尿肌收缩强度总改善率89.66%(52/58)，对照组总改善率68.42%(39/57)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者治疗前后膀胱逼尿肌收缩强度改善率比较[例(%)]

2.6 2组患者治疗前后PV比较

表5示，治疗后2组患者前列腺体积均无明显变化，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2组患者治疗前后PV比较

3 讨论

良性前列腺增生症(BPH)病因复杂，发病机制尚未明确[10]。膀胱出口梗阻(BOO)、膀胱顺应性改变及逼尿肌功能异常等是引起BPH一系列临床症状(尿频、尿急、尿无力、排尿困难等)的主要因素，其中BOO是根本原因[11]。目前西医多采用手术治疗、药物治疗配合术后功能训练等[12]。药物治疗多采用5-a还原酶抑制剂、a受体阻滞剂等，但由于药物副作用使其临床应用受到限制，而且针对逼尿肌功能受损的治疗缺乏有效药物[13]。手术治疗虽然可以有效解除下尿路梗阻，并在一定程度上有助于膀胱逼尿肌功能的恢复，但并非所有患者都可在手术治疗中受益，其中20%～45%患者手术疗效欠佳，尤其对于合并逼尿肌功能受损的患者。而且手术不仅具有创伤性，而且易合并出血、尿失禁等并发症，临床应用具有一定的局限性[14]。

良性前列腺增生症(BPH)属于中医学“癃闭”“精癃”范畴[15]，历代医家对其虽多有阐述，但对其病因病机缺乏统一的认识。概括起来主要分虚实两端，虚者责之脾肾兼及肺，实者责之气滞、湿热、血瘀、痰浊等[16-19]。可见，中医认为癃闭病因病机复杂多变，其发病多非单一因素所致，病变部位亦非单一脏腑。历代医家对癃闭病的治疗论述虽多，但一方面局限于个人经验，另一方面缺乏临床数据支持。针对合并逼尿肌收缩功能障碍的BPH的治疗更是缺乏公认的有效方药，亦无成熟的理论指导。

王祖龙执简驭繁，基于中医整体观念，结合“扶正观”创新性地提出良性前列腺增生症合并膀胱逼尿肌收缩功能障碍“正虚生积”的中医病机理论，提出了“扶正化积”的治疗原则，并自拟“扶正化积癃闭汤”用于临床且疗效满意。

王祖龙认为，中医学的“正气”是人体维持正常生理功能的物质基础，包括维系阴阳的平衡、脏腑的协调、经络的活动、气血津液的输布、气机的升降有序等。“正气”是人体抵御外邪的能力，是适应外界环境变化的能力，也是病后调节康复的能力。正如《黄帝内经》曰：“正气存内，邪不可干”。癃闭病主要表现为小便异常即水液的代谢异常，而水液代谢离不开五脏六腑的功能协调。正如《素问·经脉别论篇》所述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，说明水液正常代谢非独赖于肾之温煦开阖、膀胱之气化，亦有赖肺之宣发肃降、脾之运化转输、肝之疏泄条达等。癃闭患者多年老体衰，正气亏虚，脏腑失调，经络阻遏，气血失和，致水湿、痰浊、瘀血等邪气内生并结于精室，影响水液正常代谢而发为癃闭。癃闭病见前列腺体积增大，中央沟消失，质地变硬，或伴有疼痛、血尿等[20]，属于中医学“癥瘕”“积聚”范畴。《医林改错》曰：“结块者，必有形之血也”[21]，故癃闭之“积”以瘀为主，兼夹湿、热、痰、浊等。

在“正虚生积”病机理论的指导下，王祖龙将BPH的病情进展概括为三个阶段。第一阶段是正气亏虚、脏腑失调，彩超下可见前列腺增生，膀胱逼尿肌功能尚未受损，残余尿量小于10 ml；第二阶段是邪气积聚、结于精室，前列腺增生明显，逼尿肌代偿性增厚，残余尿量大于20 ml；第三阶段是虚实错杂、缠绵难愈，此时逼尿肌失代偿，膀胱排空能力降低，表现为排尿无力、点滴而出，甚至出现尿潴留。正气亏虚是致病之根本，邪气积聚是病进之关键。“正气固则积邪难进，积邪去则正气自安”的“扶正化积”原则贯穿指导各阶段治疗。

基于“扶正化积”的治则，王祖龙自拟扶正化积癃闭汤作为基础方，加减治疗伴膀胱逼尿肌收缩功能障碍的良性前列腺增生症患者。方中黄芪性微温味甘，归脾肺经，补气升阳，固表止汗，生津养血，利水消肿，托毒生肌；刘寄奴性温味辛苦，归心、肝、脾经，破血通经，止血生肌，收湿敛疮，清肺化痰，二者同用既可助肾与膀胱蒸腾气化以治本，又可利尿、破血、散瘀止痛以治标，共为君药；山茱萸性温而酸涩，可补肝肾且主收敛；怀牛膝性平味辛苦甘，补肝肾，活血祛瘀，利水通淋，引火下行，两者助君药补肾、利尿、活血祛瘀，共为臣药；败酱草性微寒味辛苦，归肝、大肠经，既可祛瘀止痛，又可清瘀久所化之热毒，功兼佐使。纵观全方，药物配伍精炼严谨，使得证治相合，诸药合用，正气得复，积邪得化，从而达到“扶正化积”之功效，标本兼顾，达到了良好的治疗效果。

现代药理学研究亦表明，黄芪、怀牛膝、山茱萸等补益肝肾之药物具有抗氧化、清除氧自由基、抗凝、提高机体免疫力、延缓衰老等作用，有助于脏腑正常功能的恢复。一方面补肾活血药可增加BPH患者尿流率，缓解排尿障碍，其作用类似非那雄胺[22]；另一方面，健脾益气、温肾助阳类中药有助于提高膀胱气化功能，增加逼尿肌收缩力，促进膀胱排空尿液，降低RUV，减少排尿次数，进而提升老年BPH患者的生活质量，降低I-PSS评分。值得注意的是，活血类药物具有消癥散结的作用，但2组患者治疗后PV虽均较治疗前缩小，但差异无统计学意义，考虑可能与治疗时间短有关。

综上所述，在降低中医证候评分、改善I-PSS评分、降低RUV、提高尿流率及膀胱逼尿肌收缩强度等方面，扶正化积癃闭汤临床疗效优于翁沥通颗粒，总有效率82.76%，且无明显不良反应，具有安全性，值得进一步研究。由于条件限制，本次研究仅观察了1个疗程，在以后的研究中可增加治疗时间，对患者追踪随访，以观察扶正化积癃闭汤的长期疗效，并完善基础研究，探索扶正化积癃闭汤改善膀胱逼尿肌收缩功能的作用机制。