王 博

（辽宁省沈阳市第一人民医院神经内科，辽宁 沈阳 110041）

缺血性脑卒中是临床上较为常见的引起患者昏迷的原因，患者昏迷后往往还会合并有自主吞咽困难，同时因发病过程中，机体处于应激状态，机体代谢指数增高，负氮平衡发生率较高[1]。以往研究提示[2]，营养不良被认为是引起脑卒中患者预后不良、发生并发症、延长住院时间的危险因素。在营养支持治疗上，目前营养支持治疗上临床常用的有肠内营养肠外营养以及混合营养。其中早期的肠内营养被多个指南所推荐[3]，针对合并胃肠功能障碍者，亦可在严密监护观察下，进行肠内、外营养混合营养或完全胃肠外营养，并且建议尽早过渡至肠内营养或部分肠内营养[4]。本研究则主要探讨早期肠内营养支持在脑卒中昏迷患者中的临床应用价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年1月至2019年1月本院收治脑卒中后昏迷患者80例，其诊断上符合2015年中华医学会关于缺血性脑卒中的诊断标准，并通过临床表现、影像学检查等确诊，所有患者入组前签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准。纳入标准：入组时格拉斯哥昏迷评分低于8分，年龄在45～65岁；排除标准：存在心、肺功能不全，肝、肾功能不全者、糖尿病患者、入组前存在精神疾病者、既往明确的消化系统疾病以及发病后存在胃肠内营养禁忌证者、既往实施胃肠道手术者、肠梗阻者、全身免疫功能障碍者、预计生存时间在24 h以内者 。按随机数字法分为两组，各40例。观察组：男25例，女15例，年龄45～65岁，平均（59.6±1.2）岁，入院时间：6～30 h，平均（9.1±2.1）h，入组格拉斯哥昏迷评分3～7分，平均（5.1±0.3）分；对照组：男26例，女14例，年龄44～75岁，平均（56.5±3.2）岁，发病至入院时间：男25例，女15例，年龄45～65岁，平均（59.5±1.3）岁，入院时间：6～30 h，平均（9.0±2.0）h，入组格拉斯哥昏迷评分3～7分，平均（5.0±0.，4）分，两组性别、年龄、入院时间及入组格拉斯哥昏迷评分等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理干预方法：观察组实施本研究针对性护理干预，首先加强患者病情观察，针对昏迷患者加强患者家属的健康教育，使用是肠内营养剂为：能全力（纽迪希亚制药(无锡)有限公司1112214506），输注时注意控制肠内营养液的输注时间，在营养支持治疗过程中，每间隔4 h实施负压抽吸，如单次回抽量在100 mL以上，则暂停、减慢营养液输注，同时抬高患者床头30°，注意观察患者呼吸道通畅情况，吸痰、翻身拍背，减少和避免反流误吸发生率。与此同时，确保胃肠内营养支持治疗相关管道的通畅性，避免堵塞，打折、脱出，使用前充分摇匀，输入过程中营养温开水进行管道冲洗，减少营养液存留。在营养液输注间期，注意观察胃液颜色、量的变化，发现异常及时告知医师。有条件时使用静脉电脑输注泵进行定量营养液输入，注意严格控制营养液的输注速度，并做好血糖及电解质的监测，及时调节胰岛素用量及外源性电解质的补充。在实施以上治疗同时，加强患者心理护理干预，有效的提高患者及其家属的治疗信心与依从性。对照组行常规护理，如心理护理，引流管护理，护理工作主要以医师医嘱为标准进行。

1.3 观察指标：比较两组护理干预后营养蛋白相关指标及机体热量指标变化情况，统计两组治疗过程中出现的并发症情况。

1.4 评定标准。营养蛋白相关指标：转铁蛋白（成年人正常值：2.20～4.00 g/L）、前白蛋白（成年人正常值：280～360 g/L）、白蛋白（成年人正常值：35～50 g/L），检测通过酶联免疫吸附（ELISA）法进行；机体热量指标，主要依据患者每日进食量结合所食用食物的热量进行计算；并发症包括：腹胀腹痛、肺部感染、恶心呕吐、血糖异常、电解质异常。

1.5 统计学处理：使用SPSS20.0进行，计量资料以均数±标准差（）表示，两组间均数的比较使用t检验组间率，如并发症发生情况以例数，百分比表示，比较采用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护理干预后营养蛋白相关指标比较：护理干预后观察组蛋白相关指标，如转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均显著高于护理干预后对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组护理干预后热量摄取相关指标比较：护理干预后，观察组热量摄取相关指标，如热量摄入量和尿素氮生存率均显著大于护理干预后的对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组进行营养支持过程中出现的并发症比较：进行营养支持过程中，观察组出现腹胀腹痛、肺部感染、恶心呕吐、血糖异常及电解质异常总比例明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表1 两组护理干预后营养蛋白相关指标比较（g/L，）

表1 两组护理干预后营养蛋白相关指标比较（g/L，）

表2 两组护理干预后热量摄取相关指标比较（）

表2 两组护理干预后热量摄取相关指标比较（）

表3 两组进行营养支持过程中出现的并发症比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中后昏迷患者其发病后机体往往存在明显的应激、炎症表现，基础代谢率显著升高，负氮平衡明显，而且昏迷患者还容易合并吞咽障碍，此时患者热量供应、蛋白质摄入均受到显著影响[5]，引起机体必需氨基酸、微量元素、电解质等摄入减少甚至出现明显缺乏，继而导致机体抵抗力、免疫力降低，内环境等紊乱[6]，引起感染概率增加[7]，而出现严重并发症导致预后不良[8]。目前临床上对于脑卒中昏迷患者营养支持治疗上，主要以改善并维持患者器官、组织、细胞能量供给为主，达到维持正氮平衡，确保机体营养供应，促使患者早日康复[9]。目前临床上实施的营养支持治疗，主要有完全胃肠外营养、肠内营养及二者相互结合的混合营养[10]。研究提示[11]，完全胃肠外营养通过静脉给予营养物质支持，但完全胃肠外营养，跳过了胃肠道消化，因胃肠道缺乏食物刺激而出现胃肠道功能的减退，肠内细菌菌群的移位，而且人体必须营养元素仅通过静脉补充远远不够，出现胃肠道黏膜屏障功能减低、肠道菌群失调，引起机体肠道菌群移位性感染。考虑到患者的病理生理改变，针对脑卒中患者实施有效的护理干预，对于提高胃肠内营养效果，提高患者营养支持价值，减少并发症发生率具有重要价值。

本研究针对脑卒中昏迷患者，观察组实施针对性护理干预，相对于常规护理干预的对照组，比较两组护理干预后营养蛋白相关指标发现，护理干预后观察组蛋白相关指标，如转铁蛋白、前白蛋白、白蛋白水平均显著高于护理干预后对照组。此结果与吴静等[12]结果相一致。证明针对脑卒中昏迷实施早期肠内营养支持治疗者，实施有效的针对性护理干预，可显著提高患者营养支持治疗效果，提高血清营养相关蛋白水平。另外针对两组护理干预后热量摄取相关指标比较发现，护理干预后观察组热量摄取相关指标，如热量摄入量和尿素氮生存率均显著大于护理干预后的对照组。陈丽珍等[13]亦证明有效护理对改善患者热量摄入有重要价值。证明针对脑卒中昏迷实施早期肠内营养支持治疗者，实施有效的针对性护理干预，对提高患者营养物质摄入量，维持机体蛋白质代谢平衡有重要意义。最后针对两组进行营养支持过程中出现的并发症比较发现，进行营养支持过程中观察组出现腹胀腹痛、肺部感染、恶心呕吐、血糖异常及电解质异常总比例明显低于对照组。该结果与陈美华等[14]研究同样提示针对脑卒中昏迷实施早期肠内营养支持治疗者，实施有效的针对性护理干预，对提高早期胃肠内营养支持治疗的安全性有重要意义。

针对脑卒中昏迷实施早期肠内营养支持治疗者，实施有效的针对性护理干预，通过加强对患者疾病进展及治疗情况的观察，加强对患者家属的健康宣教，提高其胃肠内营养支持效果的认知度。对于可能出现的并发症，引起临床重视同时，实施预见性护理干预，并做到心中有数，一旦出现可疑情况，及时早期干预并汇报医师，降低并发症发生率，减轻所发生的并发症的严重程度。另外实施胃肠内营养时，把控输注速度，建议每间隔2 h进行肠内营养管的负压抽吸，观察是否存在胃潴留发生，一旦发生及时干预[15]。还注重管道通畅性的护理，避免堵塞、打折及脱出，确保肠内营养有效性。结合有效的心理护理干预，提高患者治疗信心及依从性，更积极的配合医护人员进行治疗。

综上所述：针对脑卒中昏迷实施早期肠内营养支持治疗者，实施有效的针对性护理干预，能有效的确保患者营养支持治疗效果，维持蛋白质代谢平衡，提高治疗安全性。