杨雪玉 张 艳 郭秀君

（1 南京市江宁区中医医院，江苏 南京 210000；2 南京市中医院，江苏 南京 210000）

肩周炎是临床上的常见病、多发病，主要是由于肩关节囊及其周围软组织的慢性特异性炎症引起以关节疼痛和活动受限为主要症状的慢性疾病。肩周炎严重影响患者的日常生活，大大降低了患者的生活质量，给个人、家庭和生活带来了严重的不便。虽然此病具有自愈性，但仍有大部分的患者肩关节的活动度无法恢复到正常水平。在中医理论中，肩周炎属于“痹症”范畴，风寒湿为外因，气血不足为内因。针刀综合治疗配合功能锻炼成为是治疗肩周炎的常见疗法，小针刀疗法是中西医结合的产物，既保留了传统医学针的特点，又增加了现代医学刀的优势[1]。中医护理有其自身的特点及疗效，在减轻患者的病痛，促进康复方面发挥着重要作用。2006年国家中医药管理局制定的《中医护理常规及操作标准》涉及22项中医护理技术，为了探讨更适宜于小针刀治疗肩周炎患者的中医护理技术，笔者做了如下研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2018年1月至2018年12月在本院门诊及住院的肩周炎患者60例，随机分为两组，对照组30例中，男10例，女20例：年验38～71岁，平均（46.79±12.65）岁。治疗组30例中，男13例，女17例；年龄36～79岁，平均（50.32±10.03）岁。抽取的治疗与观察组的肩周炎患者年龄、性别等数据资料差异性较小，经统计学分析具有可比性（P＞0.05）。

1.2 诊断标准：首先对获得的实验数据进行分析和整理，并根据2016年WHO制定的《中医病症诊断肩周炎的治疗标准》进行统计处理并拟定诊断标准。

1.3 纳入标准：符合以上诊断标准，经CT或X线检查明确诊断，均自愿接受随机分组且签署知情同意书的患者

1.4 排除标准：①肩部软组织创伤、骨折、脱位及感染性炎症者；②肩关节肿瘤、结核或风湿性关节炎患者；③合并心脑血管、肝肾等严重疾病的患者；④皮肤温觉感知迟钝者；⑤不配合治疗，依从性差的患者。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组

1.5.1.1 给予小针刀治疗及常规护理。小针刀治疗：治疗前用记号笔标明肩周炎的痛点，每次取其中的1～2点。常规消毒铺巾，把刀口压在选好的痛点上，避开大血管和神经，使针刀刺入皮肤，摸索进针至病所，做切开剥离法或纵行疏通剥离法。每6 d做1次，以1次作为1个疗程，共进行2个疗程。

1.5.1.2 常规护理：①基础护理：肩关节炎多由风、寒、湿邪侵入关节所致，根据寒者热之的治疗原则，给患者提供向阳偏干的居住环境，空气流通，注意肩部保暖，避风寒，避免穿露肩装，洗冷水澡等。②情志护理：在操作前为患者详尽讲解疾病发生发展及治疗的相关知识，并通过讲解治疗成功案例来增加患者治疗信心，提高治疗依从性。制定肩周炎健康宣传手册发放给患者。③饮食指导：指导患者治疗前勿空腹或过饱，日常多食富含高钙、高蛋白的食物，如牛奶、鸡蛋等，以减轻关节症状。④康复锻炼指导：选用面对面演示法进行指导。爬墙运动：让患者侧面站立靠近墙壁，在墙壁上做一高度标志，用手指接触墙壁，逐步向上移动，做肩关节外展上举动作，每天3次，每次5～10 min，逐日增加上臂外展上举度数。肩关节环绕练习；指导患者在早晚作内旋，外展，环转上臂动作，反复锻炼。八段锦功法：指导患者每日跟着我科小教员进行八段锦（国家体育总局2003年颁布的新编健身功法）锻炼[2]。锻炼时必须缓慢持久，不可操之过急。

1.5.2 治疗组：在对照组治疗与护理的基础上，采用隔姜灸联合中药熏蒸护理技术。

干预方法：①用物准备：将鲜姜切成直径4 cm，厚0.2 cm的薄片，约一元硬币大小厚薄，用针刺数个小孔，将艾绒制成直径2.5 cm，高2 cm的圆锥形艾柱；熏蒸仪；熏洗药方为本院经验方，其主要组成成分有（川乌、草乌、熟地、当归、生地、桃仁、川牛膝、川芎各、红花、炙甘草），倒入2000 mL的开水中，并用蒸锅煮沸溶开，放入熏蒸仪中保温备用。②取穴：取肩三针穴，靳氏肩三针具体定位：肩髃穴为肩Ⅰ针；肩髃穴同水平前方二寸为肩Ⅱ针，又称肩前穴；肩髃穴同水平后方二寸即为肩Ⅲ针，又称肩后穴。③步骤：小针刀取针后将鲜姜置于三针穴处，将艾柱置于生姜上点燃，若自觉灼热难忍，可在姜片的下方加垫姜片继续，热度以皮肤能耐受为宜，每个穴位灸3柱，灸完后隔4 h左右予以中药熏蒸，每天1次，至小针刀疗程结束。

在操作过程中均严格遵守中华医药学会制定和颁布的相关中医护理常规技术操作规程实施。

1.6 观察指标

1.6.1 肩痛程度评价[3]：采用国际通用的疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogus Scale，VAS）对治疗前后肩痛程度进行评分，用一条10cm长的视觉模拟尺，水平线或垂直线放置，在标尺的两端标有从0到10的数字，数字越大表示疼痛程度越强。使用时先向患者解释0代表无痛，1代表最轻微的疼痛，10代表最严重的疼痛，最后了解患者对疼痛的感受处在标尺的哪个位置，得分高者表示疼痛症状重。

1.6.2 肩关节功能评定[4]：参照杨氏《肩周炎康复治疗功能评定方案》，肩关节功能通过肩关节内旋、外旋、摸背、摸耳，4项指标来评定，以上各项活动均为患者在无外来助力下独立完成。分别于治疗前后进行，应用肩活动功能评分分级法对肩关节功能进行量化评分。肩关节功能等级达5级为完全恢复；肩关节功能等级增加＞2级为显著有效；肩关节功能等级增加1～2级为有效；肩关节功能等级增加＜1级为无效。

1.6.3 日常生活能力量表评分[5]：运用ADL量表对患者进行日常生活能力评分，包括躯体生活自理量表共6项，工具性日常生活能力量表共八项。

1.7 统计学方法：数据用SPSS22.0软件分析，计量资料用表示，组间的比较采用t检验分析，P＜0.05表示具有显著差异，在统计学上有意义。

2 结果

2.1 治疗组在改善患者疼痛症状方面及改善患者肩关节活动度方面均明显优于对照组。观察组与治疗组的肩周炎患者在治疗前，患者的疼痛评分及肩关节活动方面没有明显性差异，即（P＞0.05）；而通过对观察组与治疗组应用小针刀及隔姜灸联合中药熏蒸护理技术后，患者的疼痛评分及肩关节活动存在明显性差异，见表1，但自理能力评分方面无明显性差异（P＞0.05）。

表1 两组治疗前、后VAS及肩关节活动度比较（）

表1 两组治疗前、后VAS及肩关节活动度比较（）

2.2 两组患者ADL 在治疗前、后及组间比较均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 ADL评分比较（）

表2 ADL评分比较（）

3 讨论

肩周炎又称粘连性肩关节囊炎，是肩关节囊及其周围韧带、肌腱、肌肉、滑膜囊等发生退行性改变或损伤导致的非特异性炎症。其发病率为肩部疾病的42%，有研究报道，在40～70岁左右的中老年人群中，此病的患病率为2%～5%。然而随着人们生活水平的提高，越来越多的人出现饮食不节，导致脾胃损伤，工作生活节奏的紧张，精神压力大，长时间的伏案工作，肩部肌肉韧带长时间处于紧张状态，外加长期吹空调致外感风寒，导致此病的发病率越来越年轻化。肩周炎主要表现为肩关节周围疼痛、压痛及关节活动功能障碍，患者患臂外展、后伸、外旋受到明显限制引起肩关节粘连。其发病多缓慢，病史缠绵难愈，病程较长，反复发作，但有研究指出[6]，60%病例不能完全恢复正常，患肩活动低于对侧正常肩关节，严重影响患者的学习及生活。

肩周炎在中医属于“痹症”范畴，《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。肩关节是人体全身关节中活动范围最大的关节，若操劳过度，筋肉不健，肩部筋肉失于气血濡养，再复感风、寒、湿邪导致气血运行受阻，经脉不通，日久导致关节屈伸不利。中医治疗原则为：温经通络，祛瘀散寒。

西医认为肩周炎是因肩关节周围的肌肉、肌腱、关节囊等软组织的急慢性炎症，形成肩关节内外粘连，继而产生肩部疼痛，影响肩关节的运动功能。

肩周炎主要表现是肩关节疼痛及功能障碍，是临床上的常见病，多发病。虽然部分患者可自行痊愈，但大部分患者需接受较长时间的理疗及药物治疗，短者1～2个月，长则10年以上，且常伴有功能恢复不全，生活质量下降。此病多发生在40岁以上的中老年人，此年龄阶段的患者在社会及家庭都承担着多种角色，所受到的各方面冲击和压力较大，身心负担沉重，长期以往，对患者、患者家庭及社会均造成严重的影响。

目前治疗肩周炎最主要的方法有封闭疗法、针灸疗法、物理疗法、手法治疗等，但均未取得理想的效果，且容易复发。

针刀疗法是以古代《黄帝内经》针法为基础，结合现代解剖生理病理学知识，是一种闭合性微创性松解手术疗法，对软组织损伤的疗效较好，通过针刀疗法可以松解其粘连、挛缩、堵塞、改善微循环，使肩关节疼痛得到快速的缓解，是治疗肩周炎的特效疗法[6]。

小针刀治疗是一种在“盲视”下操作的闭合性微创性手术疗法。在操作过程中，患者的感觉对进针和手术很重要，酸、胀、酥麻感是针刀的正常针感，因而治疗时一般主张不麻醉或进行局部的皮肤和皮下麻醉。术后患者易出现疼痛、出血性粘连等[7]。患者由于害怕手术、疼痛、出血等不适而拒绝性小针刀治疗。小针刀治疗后患肩需要功能锻炼才能巩固针刀效果，防止复发，由于活动撕裂的肩关节疼痛会加剧，很多患者因怕痛而不敢活动，会减小肩关节活动范围，有些患者甚至放弃锻炼。

中医护理技术干预肩周炎疗效的研究有很多，如艾灸、中药熏蒸、刮痧、经穴推拿、拔罐、中药外敷等，每种方法均取得了一定的临床效果[8-9]，但哪种方法能够与小针刀治疗相辅相成，作用更强、更明显、更能应用于临床，暂无相关研究。

小针刀是一种生物力学创伤性物理刺激，能够通经脉，调气血，它发挥作用由点及线，由浅入深，其面积较小；而艾灸是热、光、烟的综合刺激，通过温热效应，有明显的镇痛、抗炎、消肿作用，能显著降低关节滑膜液、血清的炎性因子，明显抑制滑膜细胞炎症信号通路的异常激活。其发挥效应由点及面，由中散边，面积较广，隔姜灸的温度升高模式更有利于“温热刺激”的产生与积累。吴菲[10]提出隔物灸“渐进式”的温度升高方式有利于提高机体痛觉感受器对高温的耐受，稳定了艾灸作用于体表的温度，也相应提高了艾灸的刺激量。生姜具有温经通络的作用，二者相结合既可疏通经络，又可温经散寒，扶正祛邪。

艾灸的最佳时间为30 min，30 min后它致用于皮肤的温度达到一个平稳期，不会随延长艾灸时间而增加疗效。艾灸之后皮肤腠理均张开，中药熏蒸具有热疗及药物的双重作用，《医学源流论》说：“使药从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此至妙之法也”，常用的熏蒸药方中中药多有祛风除湿、温通经络的作用.它将药物形成蒸汽，以游离状态渗入皮肤，有利于药物渗透吸收，消除炎症物质，促进关节部位正常血运的迅速恢复，关节软骨及其周围软组织的修复，防止和改善关节粘连和僵硬，同时它的温热刺激可促进局部和周身的血液循环和淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部组织营养和全身功能，从而达到缓解疼痛，消除肿胀，增加关节活动度的作用。

本题选用靳氏肩三针穴进行隔姜灸，肩三针穴区是对肩周炎多经症状的高度概括，是对肩部软组织重要附着点和分布区的高度提炼和概括[11]。使用隔姜灸可温经散寒，调和气血，祛瘀生新；而中药熏洗是中医外治常见的方法之一，是利用药物加热后的热能及药物本身的作用，具有双重功能。选取的中药，如红花，川乌、草乌、川牛膝等均具有活血化瘀，祛风除湿，通络消肿的作用，两种方法相结合可抑制炎性致痛物质的释放，促进肩关节周围软组织水肿的消退，并增加局部组织的渗透性，促进损伤组织修复，改善局部的血流和营养，同时能加强疏通经脉、活血祛瘀、消肿止痛的功效[12]。