杜盆盆 李樊华

（河南科技大学第一附属医院开元院区 洛阳471023）

脓毒症是由感染引起的全身性炎症反应综合征， 多伴有组织灌溉不足、器官功能障碍及低血压等，病死率一直居高不下[1～2]。 脓毒症发病机制目前尚不明确，但发展迅速，当发展成重症脓毒症时，病情凶险，病死率高，严重威胁患者的生命安全[3]。 临床研究发现，通过抑制患者凝血功能活化，可减轻炎症反应，进而改善临床症状[4]。 本研究探讨了低分子肝素联合连续性血液净化（CBP）治疗严重脓毒症的效果。 现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月～2019年6月收治的82例严重脓毒症患者作为研究对象，以随机数字表法分为对照组和观察组各41例。 对照组男25例， 女16例； 年龄55～78岁， 平均年龄（68.53±4.48）岁；泌尿系统感染12例，呼吸系统感染9例，多发性创伤7例，胰腺炎6例，胆管炎7例。 观察组男24例， 女17例； 年龄54～79岁， 平均年龄（67.96±4.74）岁；泌尿系统感染8例，呼吸系统感染11例，多发性创伤9例，胰腺炎5例，胆管炎8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[5]相关标准；患者或家属自愿签署知情同意书。（2）排除标准：伴有免疫系统疾病；近3个月内曾接受激素治疗；伴有脑出血、消化道出血及其它活动性出血；伴有恶性肿瘤及血液系统疾病。

1.3 治疗方法 对照组采用常规治疗： 去除病因，控制感染，纠正酸中毒，维持水电解质平衡，强化胰岛素应用， 并进行呼吸及循环支持治疗。 观察组采用低分子肝素联合CBP 治疗， 采用美国百特Aqurius 型血滤机与HF1200血滤器，设置连续静脉-静脉血液滤过模式，血液流速200～250ml/min，采用瑞典金宝AK-200血透机Online 生成置换液，用前稀释方式输入置换液，3～4L/h， 同时给予低分子肝素钠（国药准字H20030428）皮下注射，2500IU/次，2次/d。 两组患者均连续治疗7d。

1.4 观察指标 （1）比较两组治疗前后血清炎症介质指标。 采用酶联免疫吸附试验法检测白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），配套试剂盒购于武汉博士德生物工程有限公司。（2）比较两组治疗前后凝血功能。采用酶联免疫吸附试验法检测P-选择素（CD62P）， 采用免疫比浊法检测D-二聚体含量，采用日本Sysmex XE-2100血常规分析仪检测血小板（PLT）计数，配套试剂盒均购于武汉博士德生物工程有限公司。（3）比较两组不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用率表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清炎症介质指标比较 治疗前， 两组IL-6、TNF-α 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组IL-6、TNF-α 水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 两组血清指标比较（pg/ml，±s）

表1 两组血清指标比较（pg/ml，±s）

组别 n对照组观察组IL-6治疗前 治疗后 t P TNF-α治疗前 治疗后 t P 41416.77910.8670.0000.0007.31216.6570.0000.000 tP 13.51±4.1313.68±4.250.1840.8558.58±2.165.88±1.756.2190.00033.63±3.8235.13±4.031.7300.08827.62±3.6221.33±3.458.0540.000

2.2 两组凝血功能比较 治疗前， 两组CD62P、D-二聚体、PLT 水平比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）； 治疗后， 两组CD62P、D-二聚体水平降低，PLT 水平升高， 且观察组CD62P、D-二聚体水平低于对照组，PLT 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表2。

表2 两组凝血功能比较（±s）

表2 两组凝血功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 时间 n CD62P（ng/ml） D-二聚体（mg/ml） PLT（×109/L）对照组观察组治疗前41412.68±0.732.63±0.65 tP 0.3280.744对照组观察组治疗后41410.69±0.66*0.34±0.54*tP 33.02±2.2332.68±2.550.6430.52229.01±2.72*22.82±2.83*10.0980.0002.6280.01095.81±22.4192.63±23.930.6210.536113.72±33.50*145.81±34.70*4.2600.000

2.3 两组不良反应发生情况比较 两组治疗期间未出现明显不良反应。

3 讨论

目前，脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，发病机制较为复杂，已成为临床危症研究的热点。 脓毒症病理生理特征为炎症反应使血管内皮细胞受损，进而影响血管内皮细胞的抗凝功能，并且在内毒素及炎症介质的作用下使凝血系统异常活跃，引发血管微血栓形成，进而导致严重脓毒症的发生[6～7]。

IL-6可通过激活T 淋巴细胞，诱导B 淋巴细胞分化， 并作用于组织细胞， 从而引发炎症反应；TNF-α 可参与到脓毒症的炎症反应中；CD62P 是血小板活化的特异性标志物；D-二聚体、PLT 降低是由于凝血系统活化引起的[8]。 本研究结果显示，治疗后， 两组CD62P、D-二聚体水平降低，PLT 水平升高， 且观察组CD62P、D-二聚体水平低于对照组，PLT 水平高于对照组， 差异有统计学意义（P＜0.05）。 表明严重脓毒症患者使用低分子肝素联合CBP 治疗，可有效降低血清IL-6、TNF-α 水平，改善患者凝血功能。 低分子肝素是由凝胶过滤层析分离或亚硝酸分解纯化的生物制剂，能够抗Xa 因子，且见效快、持续时间长，具有出血风险低、利用率高及半衰期较普通肝素长等优点， 可有效抑制患者体内炎症介质的释放，减轻炎症反应，阻断脂多糖与高分子激肽原的结合，改善凝血功能，以控制病情发展，临床应用安全[9]。 有关报道显示，低分子肝素可有效抑制内毒素传导， 进而抑制TNF-α 的过度表达，以减轻炎症反应[10]。CBP 治疗可将水分、毒素及代谢废物排出体外，为患者的肾脏减轻负担，为后续营养支持及抗感染治疗提供条件； 还可将循环中的IL-6、TNF-α 等炎症介质清除，改善炎症反应，并对单核细胞功能进行改善，重建免疫功能，有效控制患者的病情。综上所述，严重脓毒症患者使用低分子肝素联合CBP 治疗，可有效降低血清IL-6、TNF-α 水平，改善患者凝血功能。