张伟光，陈万伟，杨浩羿，许良璧，杨 婷

贵州医科大学附属医院 消化内镜中心，贵阳 550001

内镜食管静脉曲张套扎术(esophageal variceal ligation,EVL)已被普遍接受和推荐治疗食管静脉破裂出血，并被国内外指南列为预防和治疗食管静脉曲张破裂出血安全有效的治疗手段[1-2]。内镜下静脉曲张套扎治疗因其创伤小，术后恢复快等特点是目前被广泛推荐为治疗和预防食管静脉曲张出血或破裂出血的首选方案[3]。食管静脉曲张套扎的风险小，并发症也很少，主要包括创面溃疡、出血、感染、暂时性吞咽困难，但完全性食道梗阻少见，本文报道1例因食管静脉曲张套扎后引发的食管完全梗阻，并进行了随访观察。

1 病例资料

患者女性，65岁，因消瘦及大便隐血阳性于2018年2月就诊本院，行相关检查，经肝穿刺确诊为非酒精性脂肪性肝炎合并肝硬化，病变程度按Scheuer慢性肝炎分级及分期标准为G1～2/S4。胃镜检查提示：重度食管静脉曲张，门静脉高压性胃病，胃底、体未见确切静脉曲张。行内镜下静脉曲张套扎治疗，术中释放6枚套扎环，顺利出院，术后患者未遵医嘱，在第1次食管静脉曲张套扎治疗后1年才返院进行静脉曲张序贯治疗，胃镜提示食管静脉曲张及多条治疗瘢痕，胃底、体及十二指肠未见确切静脉曲张。患者有糖尿病病史4年，口服降糖药血糖控制良好。查体一般情况尚可，生命体征平稳，无明显阳性体征。腹部增强CT检查提示：肝硬化，脾脏增大，门静脉高压，食管-贲门静脉曲张。

该患者在无痛胃镜检查时可见食管多条静脉曲张，一直延续至贲门口，曲张静脉迂曲走行，部分粗大的曲张静脉表面可见更加细小的曲张静脉走行，静脉曲张表面光滑，无糜烂及破裂口；曲张静脉之间可见多条白色瘢痕(1年前套扎治疗后改变)，最远端距齿状线1 cm；胃及十二指肠没有明显的曲张静脉(图1a、b)。随后对患者的食管静脉曲张进行了套扎治疗。应用Olympus GIF-260J电子内镜；套扎器是MBL-6-F CooK 6环套扎器。选定的第一个套扎点是距离齿状线最近的白色瘢痕近端对侧的曲张静脉，充分吸引后释放一枚套扎橡皮圈。然而在橡皮圈释放结束后，后退内镜，却发现食管出现了狭窄。因套扎器前端遮挡，视野不清，遂退出内镜取下套扎器，再次进镜观察，发现套扎后的曲张静脉非一个静脉球，而是呈现“花瓣”状外观的静脉球。这一表现似乎是橡皮圈套住了食管全周的曲张静脉(图1c、d)。内镜下反复观察寻找仍未能发现套扎静脉球与食管壁之间的缝隙，可以确定橡皮圈套扎住了食管全周的曲张静脉，导致食管完全狭窄。

为了解除因套扎导致的食管完全狭窄，先后尝试了用内镜组织剪剪断橡皮圈，注射针刺破静脉球放血减压，结果均失败(图1e)。最终经全科讨论，不再尝试任何试图解除食管完全狭窄的措施，对患者禁食、禁饮，完全肠外营养，抑酸，降低门静脉压力及抗生素预防感染。患者术后出现胸骨区疼痛，以术后当天胸骨区疼痛明显，两周后疼痛逐渐缓解。术后患者无呕血、黑便、便血，无发热等症状。术后第7天复查胃镜(图2a)提示：食管仍然完全狭窄，套扎橡皮圈没有脱落，静脉球已经缺血坏死，局部形成炎症反应，纤维组织和溃疡形成。术后第14天复查胃镜(图2b)提示：橡皮圈已经脱落，局部形成环周白色溃疡，稍狭窄，但胃镜通过顺利，同时食管的所有曲张静脉基本完全消失。随后嘱患者开始进食，从半流质饮食，过度到正常饮食，无明显不适。术后第14天患者出院，其后2次电话随访患者均诉无明显不适。套扎术后3个月门诊复查胃镜(图2c～e)，套扎局部形成环周白色瘢痕，内镜通过顺利，而且食管全程的曲张静脉完全消失，胃底及胃体也没有静脉曲张出现。

2 讨论

食管静脉曲张破裂出血是临床常见和病死率较高的消化系统急重症。食管静脉曲张出血治疗包括三腔二囊管压迫、内镜治疗(静脉曲张套扎治疗、注射硬化治疗、联合治疗)和经颈静脉肝内门体分流术等[4]。选择适宜的技术及时诊断和有效治疗是降低其病死率的关键。内镜是诊治食管静脉曲张的主要手段，内镜下套扎治疗不仅可以用于急性食管静脉曲张出血的止血治疗，还可以用于食管静脉曲张出血的一级预防和二级预防[5]。因其操作简单、创伤小、术后恢复快、静脉曲张根除率高等特点，目前被国内外广泛推荐应用于食管静脉曲张出血和预防出血的首选方案[3]。

食管静脉曲张套扎术常见并发症有恶心、呕吐、胸骨后疼痛、发热、短暂性吞咽不适或梗阻感、食管溃疡、出血、吸入性肺炎等，套扎相关严重并发症报道较少，如脑脓肿、食管梗阻等。食管静脉曲张套扎后导致的食管完全梗阻比较罕见，都是个案报道，梗阻的部分主要位于食管下段[6-8]，也有位于食管中段的个案报道[9]。引起食管静脉曲张套扎术后完全梗阻的原因可能有以下几点：(1)套扎的静脉球位于同一水平面或接近同一水平面，静脉球因为水肿增大，引起梗阻[6]；(2)套扎时对周围的组织过度吸引，可能包括周围黏膜，甚至黏膜下层[6]；(3)合并有食管裂孔疝，食管壁松弛，对曲张静脉吸引套扎时，导致过多的组织被吸引套扎[7]；(4)有静脉曲张治疗史，食管存在瘢痕，再次套扎时，距离瘢痕较近，对曲张静脉吸引时，瘢痕组织一同嵌入，导致完全梗阻[8]。

本例患者发生完全梗阻的可能原因如下：存在食管静脉曲张套扎史，食管有多处瘢痕，再次套扎时选择套扎点距离瘢痕较近，且对靶血管吸引时食管注气不够充分，导致吸引时对周围组织过度吸引，使食管全周黏膜随吸引一同疝入透明膜内，最终导致套扎后完全梗阻。

一旦发生静脉曲张套扎后食管完全梗阻，内镜下不要采取激进的补救措施，因为套扎环很难去除或切断，甚至在试图去除套扎环过程中导致曲张静脉破裂，诱发消化道大出血。可以静脉营养、禁食、抑酸等对症治疗，必要时应用抗生素抗感染，等待套扎环自行脱落，这个时候食管梗阻可以得到解除。本例患者因为套扎时一枚套扎橡皮圈将环周食管静脉曲张都套扎了，阻断了环周静脉曲张，经过保守治疗，梗阻解除，食管的静脉曲张也完全消失了。

总之，食管静脉曲张套扎治疗已经广泛应用于静脉曲张出血的一级预防、二级预防和急性出血的治疗，优越性日益体现，但在治疗过程中要严格把握适应证，并进行规范的内镜诊治操作，其对提高内镜治疗的效果及安全性具有重要意义。