祁晓媛，范桂梅，贾鸿宁，吴慧君，姚玉芳，张丽华

(沧州市中心医院 神经内四科，河北 沧州 061000)

眩晕和偏头痛均是神经科常见主诉，临床许多眩晕患者会同时或先后出现偏头痛症状[1]。既往流行病学调查显示，普通人群眩晕和偏头痛的发病率分别为7%和16%，眩晕合并偏头痛发病率为3.2%，女性发病率明显高于男性[1]。眩晕和偏头痛的关系及相关疾病机制是神经科的研究热点和难点，以往临床对反复眩晕伴偏头痛的患者可诊断为偏头痛相关性眩晕/头晕、良性复发性眩晕、偏头痛相关前庭病、偏头痛关联性眩晕、偏头痛性眩晕甚至癫痫性眩晕等，病名术语繁多导致概念混乱，缺乏业内公认标准，给临床诊治带来诸多不便[2]。2012年德国Barany学会会议上制定了“前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)”的诊断标准，并发表于2013年国际头痛疾病分类(international classification of headache disorders，ICHD)第3版的附录中[3]。由于VM患者表现多样，诊断依据主要依靠眩晕和偏头痛的症状学组合，缺乏客观评价的依据等，导致VM的临床诊断及鉴别诊断仍存在一定困难[4]。本研究选取92例符合Barany学会标准的VM患者和50例健康同龄人，分析VM患者临床特点，采用一系列实验室检查方法分析前庭功能情况，为临床加深VM认识和诊治提供指导。

1 资料和方法

1.1 资料

选取2017年12月—2019年8月神经内科收治的92例门诊和住院VM患者(VM组)，要求符合2012年Barany学会制定的VM标准[5]，且患者具备基本的交流沟通能力、能正常配合前庭功能相关检查试验，均自愿参与本研究并签署知情同意书；排除合并器质性病变、长期服用精神性药物或无法顺利配合检查者。VM组患者92例，男性14例、女性78例，年龄12～75岁、平均 (48.92±10.25)岁。另选取同期体检健康志愿者(正常组)，排除头部外伤或手术史、视力障碍、听力障碍、中耳炎、眩晕/平衡障碍、癫痫、痴呆史或心理性疾病，均自愿参与本研究并签署知情同意书。正常组健康者50例，男性12例、女性38例，年龄29～72岁、平均 (47.90±9.78)岁。VM组和正常组受检者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1VM临床症状收集 记录和收集VM患者前庭症状发作的临床特点：自发性眩晕、位置性眩晕、偏头痛、畏光、畏声以及视觉先兆等，包括发作持续时间和伴发症状。

1.2.2纯音测听及声导抗检查 2组受检者在噪声≤30 dB A的隔音室测试纯音听阈，检查者分别记录纯音平均听阈(125～8 000 Hz)、低频平均听阈(125、250和500 Hz)及高频平均听阈(2 000、4 000和Hz)，骨导听阈>15 dB或气骨导差>10 dB表示异常[5]；采用北京中西远大科技有限公司，M133917型中耳分析仪对双耳进行声导抗检查，As、Ad、B和C型等非A型鼓室导抗图均表示异常[6]。

1.2.3冷热试验 2组受检者戴上暗罩取平卧位，头抬高30°，然后分别用50 ℃热气和24 ℃冷气对双耳外耳道灌注60 s，灌注间隔时间>5 min，观察灌注后诱发的眼震现象和记录眼震情况，根据Jongkees公式计算半规管轻瘫(canal paresis，CP)值，CP值≥25%表示异常。

1.2.4摇头试验(head-shaking nystagmus，HSN) 2组受检者坐在暗室靠椅上，头部前倾30°，水平方向以3 Hz的频率左右快速摇头30 s，左右摇头幅度45°；根据视频眼罩记录眼球运动和最大慢相速度，≥5个连续的眼震才纳入分析，若最大慢向速度≥4°/s表示异常[7]。

1.2.5颈肌前庭诱发肌源性电位(cervical vestibular-evoked myogenic potential，cVEMP) 2组受检者取仰卧位，头抬高20°～30°激活胸锁乳突肌，胸锁乳突肌维持收缩状态期间避免晃动，分别放置好记录电极、参考电极和接地电极(Otometries公司chartr EP听觉诱发电位测试仪及配套电极)，标准插入式耳机给声，刺激短声0.1 ms，强度和频率分别为100 dB和5次/s，叠加次数100次；潜伏期13 ms和23 ms分别出现正波(P13波)和负波(N23波)，P13-N23的峰-峰为cVEMP的振幅，并计算振幅比(amplitude ratio，AR)和耳间不对称比(interaural asymmetric ratio，IAR)，若AR≥1.16、IAR>29%或cVEMP连续刺激3次未出现可重复波形，则表示cVEMP异常[8]。

1.2.6前庭自旋转试验(vestibular autorotational test，VAT) 2组受检者戴传感器头套(美国Western System Research公司，Imagine型VAT检测仪)记录眼部和头部的运动信息，测试时计算机发出节拍声，作为受检者头部自主运动的节律指令，频率由0.5 Hz逐渐增至6.0 Hz，测试时间为18 s，通过计算机软件检测高频范围内前庭眼动反射情况，重点分析增益、相位和眼球左右运动速度的对称性，正常情况下增益接近1、相移为180°和眼球左右运动速度对称性≤±10%，反之表示异常[9]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 VM临床特点

结果显示，VM组患者前庭症状持续时间跨度较大，持续时间<1 min～>1 d不等，其中<1 min者2例，占2.17%，1～5 min者12例(13.04%)，5 min～1 h者16例(17.39%)，1 h～1 d者43例(46.74%)，>1 d者19例(20.65%)；VM组患者自发性眩晕或位置性眩晕症状，伴有偏头痛74例(80.43%)、畏声49例(53.26%)、畏光46例(50.00%)及视觉先兆33例(35.87%)。

2.2 纯音测定及声导抗检查

VM组纯音平均听阈异常、高频平均听阈异常率均高于正常组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组其余指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组受检者纯音测定和声导抗检查的比较[n(%)]Tab.1 Comparison of pure tone measurement and acoustic immittance test between two groups[n(%)]

2.3 冷热试验、HSN、cVEMP及VAT检查

如表2所示，VM组患者冷热试验、摇头试验、cVEMP和VAT异常率均高于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)。VM组患者接受纯音测听、声导抗、冷热试验、HSN、cVEMP及VAT检查，至少出现1项上述前庭功能检查异常者有77例，占83.70%。

表2 2组受检者冷热试验、HSN、cVEMP和VAT异常结果比较[n(%)]Tab.2 Comparison of the results of hot and cold test, HSN, cVEMP and VAT between two groups[n(%)]

3 讨论

VM作为最常见的复发性眩晕疾病类型，可发生于任何年龄段，临床中以40～50岁最为多见，患者可表现为自发性眩晕、位置性眩晕、头部运动诱发眩晕、视觉诱发眩晕及头部障碍等，发作期多伴有病理性眼震(中枢性眼震为主)[10]。有研究显示，VM发病率居眩晕相关疾病的第3位，但VM发病机制尚未完全明确，目前学界提出了“皮质扩步性抑制”、“神经递质异常”、“离子通道缺陷”及“遗传基因异常”等假说，但均不能完全解释VM的临床症状[11-12]。VM目前临床诊断VM主要依据2012年Barany学会标准，包括临床表现和相关病史等，但VM患者可无特异性表现，且Barany学会VM标准中要求眩晕至少发作≥5次，且缺乏客观性诊断手段，加上神经科及耳鼻喉科等相关学科对VM的发病机制研究仍存在明显认识不足，使得临床诊断VM易造成漏诊，易与梅尼埃病(meniere's disease，MD)、良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)等眩晕性疾病相混淆[13]。本研究发现VN患者前庭症状发作时间跨度较大，持续1 h～1 d最为常见(46.74%)，其次为>1 d(20.65%)、5 min～1 h(17.39%)、1～5 min(13.04%)和<1 min(2.17%)，伴发症状方面由多到少依次为偏头痛80.43%、畏声53.26%、畏光50.00%和视觉先兆35.87%，可知VM患者症状表现不尽相同，复杂多样，给临床诊断增加难度。

前庭器官是人体重要的平衡器官，位于组成透露的颞骨内，具体位置在耳道的深部的骨质中，与耳蜗连在一起，包括3个半规管、椭圆囊和球囊，3者组成前庭器官，是人体对自身运动状态和头在空间位置的感受器[15]。当机体进行旋转或直线变速运动时，速度的变化(包括正、负加速度)会刺激3个半规圆或椭圆囊中的感受细胞；当头的位置和地球引力的作用方向出现相对关系的改变时，就会刺激球囊中的感受细胞[16]。这些刺激引起的神经冲动沿第8脑神经的前庭支传向中枢，引起相应的感受和其他效应[17]。近些年随着VM发病机制深入，有学者提出VM可能与外周或中枢前庭功能障碍有关，但因缺少科学依据和起步研究相对较晚，而未被广泛接受[13-14]。

本研究采用冷热试验、纯音测听、声导抗、HSN、cVEMP及VAT一系列检查评估VM患者前庭功能，其中冷热试验是检查前庭功能的常用手段之一，但临床中VM患者冷热试验异常率往往偏低，大部分VM患者冷热试验结果基本正常，部分VM患者仅有慢相角速度和半规管功能的轻微减退，也是既往对VM前庭功能研究重视不足的原因[18]。本研究中VM组仅有34例冷热试验异常，异常率较低，也印证了上述结论。本研究认为VM患者急性期入院后，临床习惯只进行单项前庭功能检查，考虑到前庭功能的频率特性，单项检查仅能反映部分频率的功能状态，不能充分解释VM的症状体征，VM患者冷热实验正常原因可能与患者前庭功能代偿机制和无法有效检出亚临床功能障碍等有关[19]。

cVEMP能反映球囊和前庭下神经区域的功能，cVEMP异常提示双侧球囊功能或球囊-颈反射通路不对称性。VAT对传统旋转试验进行简化和改良，不仅操作简单，而且突破了传统旋转试验频谱较窄(0～1 Hz)的限制，也是目前唯一高频区宽频带(2～6 Hz)、客观量化的前庭眼反射(vestibulo-ocularreflexes，VOR)的检测技术[20]。本研究显示VM组患者纯音平均听阈和高频平均听阈异常率分别为25.00%和15.22%，摇头试验、cVEMP及VAT异常率分别为39.13%、43.48%及31.52%，上述试验结果与正常组比较均有明显差异，提示VM患者存在前庭功能异常，本研究创新性应用上述系列组合试验，能较好反映VM患者前庭功能损害情况，与Gaurav等[21]观点相符。徐冰等的[22]报道发现VM患者冷热试验、速度阶梯实验、cVEMP及摇头试验异常率分别为29.7%、18.9%、21.6%及37.8%，均高于健康志愿者，与本研究结论相吻合，同时本研究增加VAT检查，更有助于评估VM患者前庭功能损伤情况。吴玉洁等[23]报道发现，VM患者视频头脉冲试验(video head impulsetest，vHIT)的水平增益率32.6%和代偿性扫视异常率30.2%亦高于健康对照组，也较好支持佐证本研究结论。vHIT作为一种反映前庭眼动反射的高频检测技术，目前临床应用较少[24]，但近些年该项技术用于评估VM患者前庭功能的价值日益受到重视，可为VM诊断提供帮助，笔者在后续研究中需进行vHIT检查的相关研究。

本研究也存在不足之处：(1)纳入样本量偏少；(2)未能进行头颅功能磁共振和计算机动态姿势描计图等检查；(3)目前尚无评估前庭功能的金标准手段，本研究也仅在Barany学会标准框架下开展相关试验进行评估。有报道指出VM可能与5-羟色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)、降钙素基因相关肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)等血清指标紧密相关[25-26]，VM发作时血清5-HT水平下降，而CGRP水平升高，但也仅限于推测。

综上所述，大多数VM患者存在前庭功能异常，通过纯音测听、声导抗、冷热试验、HSN、cVEMP和VAT等系列检查评估前庭功能，为临床诊疗VM和鉴别其他眩晕疾病提供参考和思路。