何睿，曾勇，李庆，何鱼

(成都市第二人民医院 骨科，四川 成都 610017)

近年来随经济发展及社会生活节奏加快，脊柱创伤性发生率增加[1-2]，其中创伤性胸腰椎骨折较多见，可引起进行性脊柱不稳、脊柱后凸畸形或损伤神经，致残率高[3-4]。传统开放手术治疗脊柱损伤需对患者椎旁肌进行广泛剥离，易损伤其腰椎活动的动力结构与脊髓神经，创伤大、术后恢复慢[5-6]。随微创技术在医学各领域中不断应用，脊柱微创手术因具有创伤小、术后恢复快等优势逐渐受到认可[7-8]。本文主要分析微创手术、传统开放手术治疗脊柱创伤对患者围术期指标、Oswestry功能障碍指数评分(ODI)、损伤椎体科伯角度(Cobb’s角)及术后并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

以76例脊柱创伤患者为研究对象，纳入标准：(1)有脊柱创伤史，且经影像学检查确诊为脊柱创伤，符合相关手术指征；(2)未出现脊髓受压体征或脊髓神经受压迫；(3)知情同意本研究并签署手术知情同意书。排除标准：(1)合并代谢性骨病、严重骨质疏松或椎管狭窄者；(2)合并脊髓神经损伤或多节段胸腰椎骨折者；(3)椎体附件骨折或椎体骨折块脱位明显。采用随机数字表法随机将76例脊柱创伤患者均分为观察组和对照组38，观察组男27例、女11例，24～58岁、平均(41.34±4.29)岁，创伤部位胸3段22例、腰段16例，骨折类型压缩性骨折21例、爆裂骨折17例；对照组男25例、女13例，25～57岁、平均(41.35±4.26)岁，创伤部位胸段23例、腰段15例，骨折类型压缩性骨折20例、爆裂骨折18例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组患者行传统开放手术：取俯卧过伸位，腹部悬空，C形臂X线机定位后标记椎弓根中心点体表投影，以病变椎体中心作脊柱后正中纵行切口，紧贴棘突、椎板骨膜剥离椎旁肌，直至小关节外侧边缘和手术视野后，将关节周围组织进行钝性分离，应用拉钩撑开肌肉，充分暴露伤口后，垂直视野下做钉棒植入椎管减压骨折撑开复位，缓慢钻入椎弓根进行钻道，攻丝进入合适深度(深度≤4 cm)后从正中线植入长度、大小合适的椎弓根钉，安装固定棒后置入螺钉帽，手术在C形臂X线透视查看纵向撑开效果，若效果良好可行切口缝合。观察组患者行微创手术：取俯卧过伸位，腹部悬空，C形臂X线机定位后标记椎弓根中心点体表投影，作4处1.5～2.0 cm纵行切口，将最长肌与多裂肌钝性分离达关节突与横突，肌肉软组织进行逐步扩张，使脊柱峡部、尾部及头部乳状突充分显露；待软组织逐级扩张后安放操作通道，首先在椎弓根投影外缘放置穿刺针尖，向内倾斜10～15°，进入骨质内2 cm后改侧位透视确认穿刺针与终板平行并继续穿刺至椎体后缘前方0.5～2.0 cm；借助导丝将扩大管、保护套管进行导入，注意导入顺序，将钉道拓宽后借助导丝在椎体上拧入椎弓根螺钉，完成后将导丝取出，以C形臂X线机对内固定位置进行确认，当位置良好时将剩余3根椎弓根置入，置入方法同上；利用自制撑开器透视下撑开复位，C形臂X线透视椎体高度满意、未见活动性出血后逐层缝合切口[9]。术后2组患者均给予常规院内治疗及护理措施，术后定期随访6个月。

1.3 观察指标

1.3.1围术期指标 包括手术时间、术中出血量、手术切口长度、住院时间、下床活动时间、术后引流量，术中出血量采用吸引器及纱布称重法进行评估。

1.3.2治疗效果 痊愈为症状基本消失，可正常工作；显效为症状明显改善，可胜任一般工作；有效为症状有所缓解，但生活无法完全自理；无效为症状无改善甚至恶化[10]。有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.3.3影像资料 包括损伤椎体Cobb’s角、前缘高度、矢状位指数(SI)，Cobb’s角：在侧位片上分别作伤椎上位椎体终板线与下位椎体终板线的垂线，两垂线夹角即为Cobb’s角，伤椎前缘高度=伤椎前缘实际高度/伤椎前缘参考高度×100%，伤椎前缘参考高度=(伤椎上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2，SI=伤椎椎体前高度/后高度×100%。

1.3.4评分标准 采用McGill疼痛量表评估疼痛度、ODI量表评估功能障碍程度、Prolo量表评估生活与工作能力。简化McGill疼痛量表包含疼痛分级指数、目测类比定级法、现有疼痛强度3部分，满分分别为45分、10分、5分，总分为3项之和，评分越高疼痛越严重。ODI指数问卷包括10项、每项计0～5分，总分50分，得分越高功能障碍越严重[11]。Prolo评分共分为4级，Ⅰ级为9～10分，Ⅱ级为7～8分，Ⅲ级为5～6分，Ⅳ级为2～4分，分级越高说明生活及工作能力越好[12]。观察术后6个月并发症发生情况，主要包括创伤性截瘫、伤口感染、下肢深静脉血栓、运动功能障碍等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围术期指标

观察组手术时间、住院时间、下床活动时间、术中出血量、手术切口长度及术后引流量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较Tab.1 The comparison of perioperative indexes

2.2 治疗有效率

观察组治疗有效率为94.74%(36例)，高于对照组的78.95%(30例)，2组患者治疗有效率比较，差异有统计学意义(χ2=4.145，P=0.042)。见表2。

2.3 Cobb’s角、前缘高度和SI

观察组术后6个月，损伤椎体Cobb’s角小于对照组，而前缘高度、SI高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者治疗有效率比较[n(%)]Tab.2 The comparison of treatment efficacy between two groups[n(%)]

表3 手术前后Cobb’s角、前缘高度和SI比较Tab.3 The comparison of imaging data between two groups before and after

2.4 McGill、ODI及Prolo评分

观察组术后McGill评分、ODI评分低于对照组，而Prolo评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者手术前后McGill、ODI及Prolo评分比较Tab.4 The comparison of McGill, ODI and Prolo scores between two groups before

2.5 并发症

术后6个月观察组出现伤口感染1例，对照组出现伤口感染、下肢深静脉血栓及运动功能障碍分别2例、3例和2例。观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组各并发症细分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较Tab.5 The comparison of incidences of complications between two groups

注：-为采用Fisher精确概率法。

3 讨论

脊柱创伤是临床骨外科常见的多发性创伤疾病，可引起脊髓损伤，若未及时治疗，会影响患者身体正常机能，甚至出现高位截瘫，生活质量明显受到影响[13-14]。随着医学技术发展及微创手术在脊柱创伤外科手术中广泛应用，与传统开放手术相比，微创手术只需作小切口予以肌肉剥离，避免传统开放手术对肌肉、肌筋膜、韧带的广泛剥离及长时间反复牵拉所致的肌肉缺血性坏死与纤维化，对身体其他部位影响较小[15-16]。尤其是经皮螺钉置入逐渐成为国内微创脊柱固定手术的基本治疗手段，可使脊柱创伤患者后方结构得以完整保留[17]，一定程度上弥补开放手术软组织损伤较大的不足，便于患者术后早期功能锻炼，提高了手术满意度与远期疗效[18-19]，但目前关于微创手术、传统开放手术对脊柱创伤患者围术期指标、ODI评分、损伤椎体Cobb’s角及术后并发症的影响的研究较少。

本研究发现观察组手术时间、住院时间、下床活动时间、术中出血量、手术切口长度、术后引流量短/小于对照组，且观察组手术疗效94.74%高于对照组的78.95%，表明微创手术相较于传统开放手术治疗脊柱创伤具有微创特点，临床效果更好，利于患者术后尽快康复，这与余红志等[20]通过研究得出的采用微创手术治疗急性脊柱创伤可获得较好临床效果的结论相符。微创手术临床疗效优于开放手术考虑是因为微创手术切口较小、无需大量剥离肌肉，可减少对机体的侵袭，将对脊柱后方肌肉、筋膜、韧带等软组织损伤降至最低，同时小切口也便于经皮肤切口置入套筒与椎弓根，减少创伤，利于术后早期下床活动[21]。但本研究中观察组治疗有效率较上述报道的疗效略低，考虑与本研究纳入对象年龄[平均(41.34±4.29)岁]较上述的[平均(36.20±2.20)岁]略高，患者耐受性及手术治疗依从性不足有关，同时微创手术也需要医技人员熟练的操作技术、严谨的工作态度，并注意对周围组织及神经的保护。

观察组术后6个月损伤椎体Cobb’角小于对照组，而前缘高度、SI指数较对照组大，这与周廷玉等[22]的结果相似，且本研究观察组术后6个月McGill、ODI评分低于对照组，Prolo评分高于对照组，证实微创手术在促进脊柱创伤患者术后脊柱功能恢复、减轻疼痛等方面较传统开放手术有明显优势。考虑是因为微创手术中应用的椎弓根螺钉在脊柱三柱固定生物力学方面有优越性，通过椎弓根螺钉的固定保证损伤脊柱三维位置，为脊柱提供即刻、最坚强的三柱稳定性，且对神经血管及内脏结构无明显影响，利于进行畸形矫正，最大程度保留运动节段，同时微创术中应用导针技术，使置钉快捷而准确，减少腰骶肌肉剥离出血，肌间操作也对肌纤维、脊神经背侧支损伤小，因此其术后脊柱功能恢复好，实现了脊柱高度恢复，利于康复训练及早日工作[23]。

本研究观察组术后6个月并发症发生率2.63%低于对照组18.42%，与黄志虎等[24]报道的微创手术2.5%低于传统开放手术17.5%的结果相近，因此微创手术在降低脊柱创伤后并发症方面也较开放手术有优势，这与其微创、切口小、对机体影响小等优势密不可分[25]。但同时经皮椎弓根螺钉主要为万向螺钉、中空螺钉，费用高，且对医生有较高解剖知识及微创手术经验要求，术中全程需C型臂X射线机反复透视，患者及手术人员辐射较大，这些问题也有待解决。

综上所述，微创手术治疗脊柱创伤时创伤小、术后恢复快、疼痛轻，对Cobb’角、脊柱功能等改善效果优于开放手术，且手术后并发症明显较少。