赵 博，杨 晨，高 娜，卢锡华

0 引言

骨肿瘤是发生于骨骼及其附属组织的常见病，分为良性、恶性。为了控制病情进展，手术切除是目前最主要的治疗方式之一[1]。为减少术中出血、保持清晰的手术视野、分离出理想肿瘤的边界，手术过程中通常使用止血带。但是长时间的持续加压会造成肢体局部疼痛和血流动力学的剧烈变化，同时增加手术应激反应。超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞可以通过药液扩散阻滞股外侧皮神经、股神经，甚至可以阻滞闭孔神经[2]。超声引导下髂筋膜神经阻滞可有效抑制下肢手术止血带引起的高血流动力学的反应，稳定血流动力学[3]。国内外研究表明，右美托咪定复合罗哌卡因能够改善神经阻滞的效果[4-5]。本文对右美托咪定复合罗哌卡因超声引导下髂筋膜间隙阻滞能否改善全麻下肢骨肿瘤手术止血带反应进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均自愿签署知情同意书。纳入我院2017年11月至2019年5月60例择期行全麻下肢骨肿瘤手术患者，按入院时间随机分为2组，分别为右美托咪定+罗哌卡因组(D组)30例，罗哌卡因组(B组)30例，体重指数(Body mass index，BMI)<30 kg/m2，ASA Ⅰ～Ⅲ级，手术时间超过1.5 h。排除标准：术前患严重的肝肾功能异常；局麻药过敏；既往有大腿或腹股沟手术史；术前凝血功能严重异常或应用抗凝药物；患者或家属拒绝签署知情同意书。剔除标准：止血带使用时间少于90 min，超声引导下髂筋膜间隙阻滞未到达效果。

1.2 麻醉方法 两组患者术前均禁食6 h，禁饮2 h，均未进行术前用药。入室常规心电监护、心率、脉搏、血氧饱和度、无创动脉压、有创动脉压及BIS监测。两组患者均在监护后行超声引导下髂筋膜间隙阻滞，取平卧位，将超声探头置于手术侧腹股沟韧带中点，平行于腹股沟韧带，在超声图像上分辨出髂筋膜间隙位于缝匠肌下缘与髂肌表面之间。采用平面内技术，当神经阻滞穿刺针针尖突破髂筋膜时，注入2 ml生理盐水，确认针在髂筋膜间隙内，D组患者注入右美托咪定1.5 μg/kg+0.33%罗哌卡因混合液30 ml，B组使用0.33%罗哌卡因30 ml，可在超声下看到药液在髂筋膜间隙扩散。该操作由同一位熟悉超声引导下神经阻滞的麻醉医生进行操作并评估阻滞平面，达到阻滞平面后行全身麻醉。麻醉诱导方案：两组诱导时均给予咪达唑仑0.05 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，待BIS达到40～60时，置入免充气喉罩(欧普乐，OPLAC)，连接麻醉机行机械通气术。呼吸参数设置：潮气量6～8 ml/kg，频率12～14次/min，并根据患者呼气末二氧化碳分压调整参数维持在35～45 mmHg。术中采取全凭静脉麻醉，泵注0.05～0.2 μg/(kg·min)瑞芬太尼，顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/(kg·h)，丙泊酚1.5～2.5 mg/(kg·h)，维持BIS在40～55。术中使用加温毯，将体温探头置入鼻咽腔监测体温，使患者体温保持在36.0～37.0 ℃。手术由同一组手术医生操作。手术开始前，将成人止血带(VBM公司，德国)固定于大腿中上1/3处，连接电动充气机，设置止血带参数：充气时间90 min，压力250～300 mmHg，当充气时间达到90 min时，适当放气5 min后再行手术。手术开始时，打开止血带，若术中出现血压升高大于原始血压30%时，可给予降压药处理，心率高于100次/min给予艾司洛尔处理。术毕带喉罩入麻醉恢复室进行苏醒。两组患者术后镇痛均采用PCIA，药物配方为右美托咪定1.5 μg/kg，酒石酸布托啡诺0.15 mg/kg，托烷司琼10 mg，加生理盐水稀释至100 ml。镇痛泵参数设置：单次按压剂量为2 ml，锁定时间为15 min，背景剂量2 ml/h。

1.3 观察指标 记录两组患者各时间点[使用止血带充气前(T0)，使用止血带30 min (T1)、60 min (T2)、90 min (T3)，撤除止血带后5 min (T4)]的平均动脉压及心率，同时在T0～T4时抽静脉血5 ml，分别置于预冷的抗凝试管中，将采集好的血液倾斜放置4 ℃冰箱1 h，然后用低速离心机离心10 min，转速3 000 r/min，分离血清，置于-80 ℃冰柜中保存待测。用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清IL-6、IL-8水平。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者年龄、性别、BMI、手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，其中B组1例女性患者因止血带时间少于90 min被剔除，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者平均动脉压、心率及IL-6、IL-8水平比较 T0时，两组患者平均动脉压、心率比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，两组患者的平均动脉压、心率及IL-6、IL-8水平均高于T0时，且D组低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)。T0时，两组患者IL-6、IL-8水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1～T4时，D组IL-6、IL-8水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点平均动脉压、心率及IL-6、IL-8水平比较

3 讨论

下肢骨肿瘤在骨科肿瘤中最为常见，目前，手术切除仍是控制下肢骨肿瘤进展最主要的治疗手段之一[6]。下肢骨肿瘤手术过程中常出现边界分离不清、出血较多的情况。为了减少手术过程出血，提供良好的术野，通常使用止血带固定于大腿中上1/3处，给予250～300 mmHg压力。但长时间使用止血带会引起血压升高、心率加快即止血带高血流动力学反应，且加深麻醉、使用镇痛药和降压药很难控制。另外，较高的心率、血压增加围手术期心脑血管事件的风险。

超声引导下髂筋膜间隙阻滞广泛应用于髋关节、膝关节置换及股骨近端的手术，通过将局麻药注入髂筋膜间隙来阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经进行术中及术后镇痛[7]。有研究表明，止血带高血流动力学反应是由于止血带疼痛激活交感神经兴奋引起儿茶酚胺释放导致[8]。止血带疼痛是由无髓鞘纤维及C纤维介导，当止血带使用持续30 min之后，较粗的无髓鞘纤维首先被机械压迫阻断，导致神经纤维传导消失，而C纤维仍未被抑制，导致疼痛上行传导,刺激交感神经兴奋,释放儿茶酚胺物质[9]。超声引导下髂筋膜间隙阻滞能有效阻滞大腿部位的感觉及运动神经的传导。研究发现，下肢手术患者行超声引导下髂筋膜间隙阻滞能有效抑制止血带引起的高血流动力学的反应，稳定血流动力学[3]。

右美托咪定具有镇定、镇静等作用，作为一种佐剂被应用于围术期，其复合罗哌卡因用于神经阻滞能缩短起效时间、延长作用时间、改善神经阻滞效果[5]。本研究显示，与B组相比，D 组T1～T4时心率和血压较稳定，IL-6、IL-8较低。右美托咪定可直接作用于周围神经及血管的α2A受体，可能起到收缩血管、延缓局麻药吸收，直接阻断外周神经Aa和C纤维，抑制超级化离子流，进而抑制动作电位产生[10-12]。另外，有报道，止血带疼痛引起的应激反应及松止血带之后的缺血再灌注均导致IL-6、IL-8升高[13]，这与本研究松止血带5 min时IL-6、IL-8达到高峰一致。与B组相比，D组的IL-6、IL-8明显降低，可能与右美托咪定复合罗哌卡因较单独使用罗哌卡因延长神经阻滞时间，减轻了止血带疼痛引起的应激反应，同时减轻使用止血带时缺血/缺氧细胞的过氧化反应、提高细胞抗氧化反应能力、降低缺血再灌注时的炎性反应有关[14]。本研究未对右美托咪定复合罗哌卡因超声引导下髂筋膜阻滞对术后疼痛进行评估，样本量较小，未来仍有待进行前瞻性、多中心研究。

综上所述，全身麻醉下右美托咪定联合罗哌卡因髂筋膜间隙神经阻滞可有效减轻止血带反应，具有降低应激反应、稳定循环功能的作用。