谈世刚 李麟 吴豪 陈晓龙 卢俊军 余胭 季楠 甘国胜 阮剑辉 宋晓阳

中国人民解放军中部战区总医院麻醉科（武汉430070）

新冠肺炎病毒作为一种新型冠状病毒，其传染性、致病性高、疾病后期危重患者比例发生率高［1］。中心静脉穿刺置管作为临床救治重症新冠患者的重要手段之一，常见有股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉置管路径，穿刺过程中容易给患者带来痛苦和恐惧，加之患者受突入起来的疫情心理冲击，更加紧张、焦虑容易出现强烈的应激反应（intense stress response，ISR），进而增加了病死率［2］。临床中常辅助镇痛镇静药，如芬太尼、咪唑安定、右美托咪定等，以缓解患者紧张和焦虑［3-4］，但目前大多数危重患者虽然意识清醒但多合并呼吸困难、低氧血症，易导致患者呼吸抑制，甚至危及生命。如何减轻患者痛苦，同时又不影响呼吸，是麻醉医师参与危重新冠肺炎患者救治的课题。利多卡因是一种Na+通道阻滞剂酰胺类短效局麻药，研究表明围术期静脉滴注利多卡因可产生超前镇痛、抗炎、抗痛觉过敏［5-7］，笔者推测静脉注射利多卡因复合局麻行中心静脉穿刺可提高新冠患者的镇痛效果、满意度、减少穿刺过程中的应激反应，有利于新型冠状病毒性肺炎（COVID-19）患者转归，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月26日至3月16日我院收治行中心静脉穿疑似及新型冠状病毒肺炎患者41 例。年龄56～90 岁，体质量47～85 kg，根据国家卫生健康委员会办公厅印发的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7 版）》，由一线临床医生判断患者病情轻重是否行中心静脉穿刺。排除标准：对局部麻醉药物过敏、有阿-斯氏综合征、预激综合征、严重心脏传导阻滞（包括窦房、房室、心室内传导阻滞）、无法沟通者、危重症已行气管插管呼吸机治疗者、意识障碍者。采用随机数字表法分为两组：利多卡因组（20 例）和对照组（21 例）。利多卡因组行床边静脉穿刺前静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，然后局麻后行床边右侧颈内静脉穿刺；对照组静脉注射等量的0.9%生理盐水，其余过程同观察组。

1.2 方法所有患者常规监测血压（mean blood pressure，BP）、心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。两组患者均采用床边右侧颈内静脉穿刺，穿刺前核对患者基本信息，是否已告知家属及患者并签署中心静脉穿刺同意书，穿刺前向患者解释穿刺缘由，取得患者理解和配合，利多卡因组穿刺前静脉注射2%利多卡因1 mg/kg，然后患者仰卧位，头部转向左侧，将胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头夹角之顶点作为穿刺点。常规消毒铺布后，穿刺点用1%利多卡因局麻，左手食指及中指触摸颈动脉搏动，并将颈动脉推向内侧，防止误伤，右手持5 mL穿刺针（内有肝素盐水）穿刺，针尖方向指向同侧乳头，针轴与皮肤呈30～45°。注射器进入皮肤后保持一定负压，缓慢进针2～4 cm左右即可见有静脉回血，如有时穿刺过深仍未见回血，可边退边回抽有回血即可，成功后固定好针头，回抽并试推通畅后将导引钢丝经注射器尾部小孔送入静脉，退穿刺针，用扩张器经导引钢丝行皮下隧道扩大后，顺导引钢丝将导管送入静脉内12～15 cm，拔除导引钢丝，回抽血液通畅，即可连接三通管及输液器或CVP 监测。对照组穿刺前静脉注射等量的0.9%生理盐水，其余过程同观察组。

1.3 观察指标由麻醉助手记录两组患者给药前（T0）、静脉注射后1 min 时（T1）、局麻时（T2）、扩皮时（T3）、穿刺结束时（T4）各时间点SBP、DBP、HR；记录两组患者穿刺过程镇痛效果（优：穿刺中患者安静，无明显肢体活动；良：术中有明显小幅度肢体活动，但不影响穿刺；差：穿刺中大幅度的肢体活动且影响操作，需要终止穿刺再行局麻后穿刺及满意度评分（1 分：非常满意；2 分：满意；3 分：一般；4 分：不满意；5 分：十分不满意）及穿刺时间；记录利多卡因相关不良反应事件（包括头晕、耳鸣、嗜睡、口周麻木、视觉障碍、心律失常以及过敏）的发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间采用独立样本t检验，组内不同时点比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD 检验；计数资料采用例表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况利多卡因组2 例患者因病情进展迅速，需行气管插管后再行中心静脉穿刺，对照组1 例患者摆体位突发心跳骤停立即行心肺脑复苏，这3 例患者被剔除在外，最终被纳入分析的患者共38 例，剩余病例均穿刺成功。两组患者年龄、性别构成、身高、体质量等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组不同时点收缩压、舒张压、心率比较与T0时比较，T2和T3时对照组收缩压和舒张压明显高于T0时，心率明显快于T0时；与对照组比较，T2和T3时利多卡因组收缩压和舒张压明显低于对照组，心率慢于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

表1 两组患者一般情况比较Tab.1 Comparison of clinical characteristics of two groups of patients ±s

组别利多卡因组对照组t/χ2值P 值例数18 20--年龄（岁）77.56±9.32 71.90±9.93 1.804 0.080男/女（例）11/7 15/5 0.846 0.358身高（cm）162.89±8.19 165.40±6.59-1.046 0.302体质量（kg）63.33±8.52 68.05±8.00-1.760 0.087

2.3 两组患者镇痛效果、满意度评分、穿刺时间和利多卡因相关不良反应事件发生率比较与对照组比较，利多卡因组镇痛效果及满意度评分高于对照组，穿刺时间短于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；两组利多卡因相关不良反应事件发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者不同时间点SBP、DBP 和HR 的比较Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

表2 两组患者不同时间点SBP、DBP 和HR 的比较Tab.2 Comparison of SBP，DBP and HR at different time points of two groups of patients ±s

组别利多卡因组对照组t 值P 值例数18 20--DBP（mmHg）T0 70.50±13.68 65.05±13.67 1.226 0.228 T1 69.44±13.06 64.80±13.12 1.092 0.282 T2 68.78±10.55 75.85±1059-2.059 0.047 T3 69.17±9.69 76.25±10.80-2.119 0.041 T4 70.06±9.21 64.45±12.53 1.556 0.128组别利多卡因组对照组t 值P 值例数18 20--SBP（mmHg）T0 124.28±19.04 122.90±20.70 0.213 0.833 T1 122.17±16.53 122.55±18.88-0.066 0.948 T2 122.56±15.17 135.25±14.03-2.681 0.011 T3 121.50±11.52 135.05±14.40-2.865 0.007 T4 121.50±11.52 122.05±19.36-0.105 0.917组别利多卡因组对照组t 值P 值例数18 20--HR（次/min）T0 83.00±17.73 83.20±15.10-0.038 0.970 T1 79.06±14.46 83.00±14.15-0.849 0.401 T2 80.67±12.01 92.80±13.46-2.919 0.006 T3 78.67±10.28 92.35±12.39-3.682 0.001 T4 79.56±11.16 82.65±12.85-0.788 0.436

表3 两组患者穿刺时间、镇痛效果、利多卡因相关不良反应事件发生率、满意度评分比较Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

表3 两组患者穿刺时间、镇痛效果、利多卡因相关不良反应事件发生率、满意度评分比较Tab.3 Comparison of puncture time，analgesic effect，incidence of adverse events related to Lidocaine and satisfaction score of two groups of patients±s

组别利多卡因组对照组检验统计量值P 值镇痛效果优12 7 H=4.651 0.031良 6 10差 0 3穿刺时间（min）10.83±2.69 13.45±4.06 t=-2.316 0.026相关不良反应［例（%）］1（5.6）0（0）χ2=1.141 0.285满意度评分（分）1.39±0.61 2.80±1.51 t=-3.705 0.001

3 讨论

研究［8-10］显示，新型冠状病毒可能不比SARSCoV 和MERS-CoV 严重，即使其具有高度传染性，但多数患者为轻症表现，总体病死率低，但重症及危重症患者病情进展迅速，少数患者需要进行重症监护治疗，其中约1.4%的病例发展为多器官功能衰竭及死亡［11］。目前临床无特效治疗药物，主要采取卧床休息、抗病毒治疗、抗菌药物治疗、呼吸循环以及多脏器支持治疗为主。疫情初期，对于介于中度与重度呼吸功能障碍的患者，大多数采取无创呼吸机或高流量吸氧治疗，COVID-19 患者的救治给医务人员带来了巨大的心理压力和挑战［12］。反复的外周静脉穿刺往往给患者带来更多的痛苦，且大多时候不能满足临床需求，特别是在危重症患者抢救时。中心静脉穿刺置管目前临床应用越来越广泛，尤其在危重患者的围术期管理中起到了重要作用。可以通过它进行中心静脉监测压、肺动脉压、心输出量监测，同时为血管活性药物的输注和血浆制品及液体的快速给予提供可靠途径，更是为危重症抢救提供保障通路，成为了必要的治疗手段。目前临床上行床边中心静脉穿刺多采用局麻，如果遇到穿刺困难，常导致患者疼痛增加和焦虑，都有可能导致患者血流动力学剧烈波动。临床上常静脉给予辅助的镇痛镇静药大大增加了患者呼吸抑制风险。因此，麻醉医师实行快速、高效、无痛、舒适的中心静脉穿刺操作，对此类新冠肺炎患者的转归提供可靠的技术支持。

利多卡因是一种Na+通道阻滞剂酰胺类短效局麻药，静脉注射利多卡因［13-16］镇痛较广泛、短时用药可产生较长的镇痛效果、副作用少、给药后起效快、无耐药性可重复使用、静脉输注剂量范围在1～2 mg/kg 以内，不会达到中毒剂量，相对安全。考虑到这次新型冠状病毒肺炎老年患者居多，此次研究剂量定为1 mg/kg。

研究［17-18］表明，预先静脉注射2%利多卡因1.5 mg/kg 能有效抑制因麻醉变浅、吸痰呛咳、气管导管刺激及伤口疼痛等因素引起的术后应激和心血管反应。关于利多卡应镇痛机制［19］可能有：阻滞背根神经节钠通道，调控炎性细胞因子如降低IL-6、IL-8、IL-1 拮抗剂水平，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受体与甘氨酸受体，减少兴奋性氨基酸的产生，减少促血栓素A2 的生成，促进内源性阿片类物质的释放，减少神经激肽的产生，促进三磷酸腺苷的释放等等。本研究结果提示，利多卡因组在整个穿刺过程中患者血流动力学平稳，而对照组在局麻时（T2）、扩皮时（T3）两时间点，患者血流动力学波动较大，提示静脉预先静脉注射1 mg/kg 利多卡因，可提高患者痛阈，缓解患者对疼痛引起的应激反应，有利于患者配合临床操作并增加患者舒适度。本研究纳入的新冠患者绝大多为老年患者，平均年龄55 岁［20］，临床表现以干咳为主，氧储备功能差，往往无法耐受长时间中心静脉穿刺。往往操作时间10 min左右时常患者即出现呼吸急促，严重者会有窒息感。本研究结果提示，与对照组比较，利多卡因组镇痛效果及满意度高于对照组，穿刺时间短于对照组，进而减少了患者痛苦，提高了患者满意度及配合度。由于穿刺时间缩短，减少麻醉医师在隔离病房的暴露时间，降低感染风险。有研究［21］表明持续泵注利多卡因可能存在局麻药中毒，但本研究所使用的剂量远低于中毒剂量，虽然利多卡因组有一例患者静脉注射后发生头晕，但观察2 min 后症状缓解，其他患者在研究中未见利多卡因相关的中枢神经系统毒性不良反应。静脉注射利多卡因复合局麻行中心静脉穿刺，除了上述作用机制外，还有促进胃肠道功能恢复、降低PONV 与POCD 发生率等作用［22］，可提高新冠患者的镇痛效果、满意度、减少穿刺过程中的应激反应。

本研究新颖之处是探讨静脉注射利多卡因复合局麻行中心静脉穿刺可提高新冠患者的镇痛效果、满意度、减少穿刺过程中的应激反应。本文还有一些不足和局限性：（1）镇痛效果和满意度都为主观评分，不同麻醉助手评价可能存在一定的主观性；（2）由于本次样本量较少，观察时间较短，是否对患者远期产生影响，有待进一步深入研究。（3）有研究［23-24］显示：静脉注射利多卡因能抑制RAGE 和HMGB1 表达、激活核子κB（Nuclear factor，NF-κB）及MAPK 信号途径、以及抑制炎性因子（IL-6 和TNF-α），减少炎症、组织病理损伤以及脓毒症所导致的急性肺损伤，是否对这次新冠肺炎患者有益，需做进一步研究。

综上所述，静脉注射利多卡因复合局麻行床边中心静脉穿刺可提高疑似及新冠肺炎患者的镇痛效果、满意度、减少穿刺过程中的应激反应，有利于疑似及新型冠状病毒性肺炎患者转归。