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湖北省荆州市第一人民医院1儿科，2新生儿科（湖北荆州434000）

1 病例资料

1.1 病例1患者男，27 岁，因“反复低热6 d”入院，既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病史；否认药物过敏史；否认烟酒嗜好史。长期居住于武汉，于2020年1月22日返回荆州，于当日出现发热，Tmax38.2 ℃，伴有鼻塞，咳嗽，咳痰，咳少量绿色脓痰，伴有四肢乏力，无明显胸闷气短，无纳差，无恶心呕吐，无腹泻。自行口服“奥司他韦，感冒灵颗粒，连花清瘟胶囊”4 d，仍有反复低热，未见明显好转，于2020年1月26日就诊于荆州市第一人民医院，查血常规：白细胞总数（WBC）5.30×109/L，中性粒细胞计数（N）3.08×109/L，淋巴细胞计数（L）1.74×109/L，单核细胞计数（M）0.45×109/L，N 57.6%，L 57.6%，血小板计数（PLT）238×109/L；超敏C-反应蛋白（hs-CRP）5.65 mg/L；甲/乙流病毒抗原检测：阴性；肺CT 示：两肺段散在炎性病变：需鉴别特异性感染或非典型肺炎；左肺下叶内基底段动脉畸形（主动脉来源动脉），双侧胸膜增厚。继续口服上述药物居家隔离治疗2 d，患儿症状仍无好转，2020年1月28日再次就诊我院门诊，查新型冠状病毒（SARS-CoV-2）实时荧光定量反转录-PCR 阳性，遂收住入院。入院查体：体温（T）37.8 ℃，脉搏（P）86 次/min，呼吸（R）20 次/min，血压（BP）120/65 mmHg。神清，查体合作。精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，口唇无紫绀，颈软，呼吸平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显湿性啰音，心率86 次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，双巴氏征阴性。患者病程中相关血液检查结果见表1；鼻咽拭子SARS-CoV-2 实时荧光定量反转录-PCR 检测结果见表2；治疗用药情况见图1；肺部影像学情况见图2。患者入院后第2 天发热缓解，鼻塞、咳嗽、咳痰渐好转。

表1 病例1 病程中相关血液检查结果Tab.1 Blood test results of case 1

表2 病例1 病程中鼻咽拭子核酸检测结果Tab.2 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 1

图1 病例1 住院期间药物治疗的进程图Fig.1 Thecourseofdrugtreatmentincase1duringhospitalization

图2 病例1 病程中肺CTFig.2 Case 1 lung CT

1.2 病例2患儿，女，3 个月14 天，病例1 女儿，因“发热1 次，腹泻4 d”入院，既往体健，否认出生以来疾病史。武汉出生，出生后随父母亲一直于武汉居住。于2020年1月18日返回荆州，于入院前4 d 无明显诱因下出现发热1 次，体温38.5 ℃，热前无畏寒、寒战，热时无惊厥，予物理降温后降至正常，并有腹泻，表现为大便性状较平素变稀，2～3 次/d，无黏液及栋子，无血丝，就诊于我院门诊，查血常规示：WBC 10.39×109/L ，RBC 4.03×1012/L，HGB 114 g/L↓，N 6.62×109/L↓，L 2.84×109/L↑，PLT 196×109/L；hs-CRP 6.78 mg/L；甲/乙型流感病毒抗原检测：（-）；肺CT 示：未见明显异常。给予“头孢克肟颗粒、奥司他韦颗粒”口服，其母亲只喂药1 次，于入院当日出现偶发咳嗽，无明显咳痰，无呼吸困难及发绀，患儿近几日无嗜睡昏迷，无尖叫抽搐，偶有烦吵不安，食欲稍差，予腹部按摩可缓解，无明显口渴喜饮及尿量减少。入院查体：T 36.5 ℃，P 119 次/min，R 34 次/min，BP 85/46 mmHg。神志清醒，发育正常，精神反应尚可，营养良好，自主体位，查体合作，前囟平软，口周可见少许淡红色湿疹，皮肤粘膜无黄染，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润，咽部无充血，无渗出。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。呼吸尚平稳，未见鼻扇及三凹症。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率119 次/min，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，肝脾肋下未触及，未触及腹部包块，肠鸣音稍活跃。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。患儿病程中相关血液检查结果见表3；鼻咽拭子SARS-CoV-2实时荧光定量反转录-PCR 检测（核酸检测）结果见表4；治疗用药情况见图3；肺部影像学情况见图4。患儿院后无发热，咳嗽于病程第6 天缓解，腹泻于病程第11 天缓解。

表3 病例2 病程中相关血液检查结果Tab.3 Blood test results of case 2

表4 病例2 病程中鼻咽拭子/肛拭子核酸结果Tab.4 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 2

1.3 病例3患者女，25 岁，病例1 妻子，病例2 母亲，因“新型冠状病毒核酸检测阳性1 d”入院，既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病及肝肾疾病史；否认药物过敏史；否认烟酒嗜好史。长期居住于武汉，于2020年1月18日与其女儿一起坐动车返回荆州，其丈夫于2020年1月22日返回荆州，于当日出现发热，女儿于2020年1月26日出现发热、腹泻。2020年1月29日于我院门诊查血常规示：WBC 6.1×109/L，RBC 3.54×1012/L，HGB 110.8 g/L↓，N 4.1×109/L ↓，L 1.56×109/L ↑，PLT 271×109/L；hs-CRP 3.1 mg/L。甲/乙型流感病毒抗原检测：（-）；肺CT 示：未见明显异常；咽拭子SARS-CoV-2实时荧光定量反转录-PCR 检测阳性。无发热，无胸闷，无全身乏力、咳嗽咳痰及全身疼痛不适，无头晕乏力，无纳差，无恶心呕吐，无腹泻。遂收住入院。入院查体：T 36.5 ℃，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 100/60 mmHg，手指脉搏血氧饱和度99%。神清，精神可，皮肤巩膜未见明显黄染，口唇无紫绀，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少量的湿性啰音，心率78次/min，律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。患者病程中相关血液检查结果见表5；鼻咽拭子SARS-CoV-2实时荧光定量反转录-PCR检测结果见表6；治疗用药情况见图5；肺部影像学情况见图6。患者入院后无发热，无咳嗽咳痰，无气促、胸闷、乏力，无呕吐，病程第5日出现一过性黄色稀便2次。

图3 病例2 住院期间药物治疗的进程图Fig.3 The course of drug treatment in case 2 during hospitalization

图4 病例2 病程中肺CTFig.4 Case 2 lung CT

表5 病例3 病程中相关血液检查结果Tab.5 Blood test results of case 3

2 讨论

冠状病毒是一个大家族，主要引起人类呼吸系统疾病。根据血清型和基因组特点，冠状病毒亚科被分为4 个属：α-冠状病毒、β-冠状病毒、γ-冠状病毒和δ-冠状病毒，新型冠状病毒属于β 属。基因特征与SARS-CoV 和MERS-CoV 有明显区别。目前研究显示，SARS-CoV-2 与蝙蝠SARS 样冠状病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性达85%以上。

表6 病例3 病程中病程中鼻咽拭子核酸检测结果Tab.6 Nucleic acid test results of nasopharynx swab in case 3

图5 病例3 住院期间药物治疗的进程图Fig.5 The course of drug treatment in case 3 during hospitalization

分析本文报道的一起家庭聚集性感染的病例，具有以下特点：（1）家庭聚集性发病的明显特征。父亲（病例1）是该家庭聚集发病的传染源，随后其女儿、妻子相继被感染。说明SARS-CoV-2 感染可人传人，聚集性发病，传染性极强，与文献报道一致。（2）病原学检测对早期诊断的重要性。SARS-CoV-2 感染是一种新型疾病，人们对其认识不多，早期根据流行病学史、临床表现（发热、咳嗽、胸闷等呼吸道症状；呕吐、腹泻等消化道症状；乏力等全身症状等等）、特异的辅助检查（WBC 计数正常或减少、L 计数减少、胸部影像学早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显）进行临床疑似病例排查，行鼻咽拭子SARS-CoV-2 实时荧光定量反转录-PCR 检查来确诊。（3）SARS-CoV-2感染在人群中呈现不同的表现。本文中父亲有典型的临床表现及特异的辅助检查，病程中可见典型肺部影像学进展，母亲病初无临床症状，病程中一过性黄色稀便2 次，辅助检查亦无特殊异常，考虑为“健康”携带者，患儿则同时存在呼吸道及消化道症状，消化道症状持续时间长。（4）患儿临床症状较轻。患儿病程中行2 次肺CT 检查未见异常，考虑为SARS-CoV-2 感染，并非SARS-CoV-2 肺炎，病程中腹泻症状较典型儿童消化道病毒感染（如轮状病毒、诺如病毒等）为轻。（5）SARS-CoV-2感染应予个体化治疗。本文中患儿临床症状轻，仅予干扰素雾化吸入抗病毒治疗。父亲病程中可见典型肺部影像学进展，且有血常规及CRP 增高趋势，早期使用甲强龙抗炎，续贯使用莫西沙星、阿奇霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染及克力芝、阿比多尔、利巴韦林抗病毒，相对疗程较长。母亲表现为“健康”携带者，给予阿奇霉素抗感染、阿比多尔抗病毒，且疗程均不长。（6）SARS-CoV-2 感染对脏器功能影响及治疗药物的副作用临床亦需关注。本文中母亲病程中未见明显异常实验室指标。患儿入院后查ALT 明显升高并有心肌酶升高，考虑SARS-CoV-2 感染所致肝功能及心肌细胞损伤，经对症治疗肝酶及心肌酶逐渐下降，患儿出院后近期复查肝功能ALT 49 U/L，AST 52 U/L；父亲经治疗后ALT 逐渐升高，考虑药物副作用可能，且经对症治疗好转不明显，父亲近期复查肝功能ALT 79 U/L，AST 58 U/L。究其原因，考虑可能与父亲临床抗病毒治疗过强有关。所以笔者认为针对SARS-CoV-2 感染临床应制定合理个体化治疗方案，严密关注相关药物副作用。（7）鼻咽拭子SARS-CoV-2 实时荧光定量反转录-PCR 转阴时间相对长。有报道认为SARS-CoV-2 感染鼻咽拭子核酸检测多在病程2 周左右时间转阴，本文中患儿病程第27 天转阴，父亲病程第30 天转阴，母亲病程第25 天转阴，转阴时间均明显长于报道时间。笔者考虑是否本文中3 例患者均为武汉来源，俗称“一代”感染者，清除病毒时间相对较长。

图6 病例3 病程中肺CTFig.6 Case 3 lung CT

关于儿童病例数明显少于成人、症状较轻的原因目前尚不清楚，可能与以下原因有关：（1）如上文所述，SARS-CoV-2 于儿童群体临床症状相对较轻，多数表现为上呼吸道或消化道感染，较少有肺炎表现，导致并未大量开展病原学检测。（2）儿童群体在学校以外的公共区域暴露少、国家采取的积极防控措施及疫情发生期间为中国传统春节。（3）儿童群体免疫系统尚未完全成熟。正常成人的免疫系统功能十分强大，SARS-CoV-2 感染后诱发激烈的免疫反应，引起难以控制的细胞因子风暴而产生严重的临床症状。儿童因免疫系统功能尚不成熟，病毒感染诱发的免疫应答水平低下，因而没有造成严重的免疫损伤，故临床症状轻微。（4）儿童表达血管紧张素转换酶2（ACE2）的细胞数量/功能不足或ACE2 受体数量/功能不足。最新研究发现，SARS-CoV-2 主要通过包膜上的S 蛋白与ACE2 受体结合，介导抗病毒信号通路，最终引起免疫损伤。ACE2 是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）的关键分子，也是包括肺泡上皮细胞在内的多种人体细胞表面表达的重要分子之一。同时，除了肺泡上皮细胞，食管、回肠和结肠的吸收性肠上皮细胞中，ACE2 同样呈高表达，提示呼吸系统和消化系统是SARS-CoV-2 感染的潜在路径，本例患儿存在肠道SARS-CoV-2 感染，且肛拭子核酸检测迟迟未能转阴。（5）儿童体内是否存在保护性抗体值得研究。借鉴SARS 的相关经验，儿童SARS 发病率低，临床症状轻，可能与儿童体内存在保护性抗体有关。并且随着年龄增长，儿童体内SARS 抗体阳性率呈下降趋势。对于新型冠状病毒感染，儿童是否存在类似的现象值得深入探讨。（6）此次SARS-CoV-2 感染爆发前后，全国正经历着流感病毒大流行，儿童是流感病毒感染的高发人群，流感病毒感染后机体产生的抗体是否存在交叉免疫保护而导致儿童SARS-CoV-2 感染症状轻，也需进一步探讨。

综上所述，SARS-CoV-2 具备人传人的特点，各年龄段人群均易感，儿童临床表现可能异于成人，临床症状相对稍轻，甚少报道重型及危重型，目前暂无死亡病例报道，但针对儿童SARS-CoV-2 感染不能掉以轻心。严重急性呼吸综合征和中东呼吸综合征流行期间，儿童病例临床表现也相对较轻，但存在死亡病例，故不可盲目放松警惕，仍需积极控制传染源、阻断传播途径、保护易感儿童以减少儿童感染人数。