李园 尹军花 周静 许万藏 汤帆 张彩丽

南方医科大学南方医院感染内科（广州510515）

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（SaRS-CoV-2）感染引起的肺炎，该病具有传染性强、传播速度快的特点［1-2］，为有效遏制疾病的迅速蔓延，广州市指定了8 家收治疑似和确诊新型冠状病毒肺炎患者的定点医院，本医院为定点医院之一。设立独立的发热门诊，发热门诊是传染病防控期间实施患者筛查和救治工作的特殊窗口［3］，与普通门诊隔离开，减少人员的交叉感染及院内感染。新型冠状病毒肺炎的传播途径主要为飞沫传播和接触传播。针对此次疫情，医院迅速启动应急预案，进行人员整合，明确人员分工，合理布局，弹性排班。根据医院感染有关规定，完善各项制度，并组织全科人员学习，工作以制度为指南，以制度规范行为，有效控制医院感染［4-5］。制订并落实各项消毒隔离制度、线上线下培训、落实个人防护、梳理工作流程等管理制度，落实了督导检查机制，对2020年1-3月来本医院发热门诊就诊13 万余例患者实现了及时安排就诊，无漏诊，医护人员零感染，无院内交叉感染，无不良事件发生。现将经验做法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年1-3月本院应对COVID-19 疫情期间，一次预检分诊台分诊患者共130 973 例，发热门诊的二次预检分诊台分诊患者2 384 例，需要住院隔离治疗患者共176 例，最终在发热病房确诊COVID-19 患者6 例。同期，本医院参与COVID-19 疫情的一次预检分诊台和发热门诊的医护工作人员共144 名，其中一次预检分诊台护士38 名，包括主管护师10 名，护师13 名，护士15 名；发热门诊护士70 名，包括副主任护师1名，主管护师6 名，护师8 名，护士55 名。分别来自本医院的感染内科、综合病区、健康管理科、全科医学病区、门急诊科。发热门诊医生36 名，副主任医师8 名，主管医师18 名，医师10 名，分别来自感染内科、心内科、呼吸科、消化科、综合医学、肾内科、血液科、肿瘤科、内分泌科等科室。

1.2 管理方案

1.2.1 成立疫情防控指挥组织架构

1.2.1.1 医院疫情防控指挥中心医院迅速启动应急预案，成立疫情防控指挥中心及领导小组。院长为总指挥，成立各小组并设立组长，如医疗救治组、预检分诊组、院感防控组、后勤保障组、安保组、疫情监测报告组、宣传组等，全面为疫情的防控做准备。指挥中心设置办公室，领导小组明确分工，负责统一领导和指挥工作，对COVID-19 防控方案、措施的落实做全面部署，进一步提高医院医护人员做好对医疗救治与院感防控准备工作的重要性、紧迫性和敏感性。

1.2.2 护理管理措施

1.2.2.1 严格区分三区两带，拓展空置的病房作为工作区本医院对发热就诊者设2 个预检分诊台。第一预检分诊台在门诊部一楼大厅外，第二预检分诊台设立在医院的西北角发热门诊内。发热门诊为独立的一栋楼区，该地方人员走动少，交叉感染的风险低。严格划分发热门诊的“三区二带”：清洁区、潜在污染区、污染区、工作人员通道和患者通道，区带之间标识带用不同颜色区分。在发热门诊专门设置一站式服务。新增服务包括：（1）增加新的工作台。此前，发热门诊只有诊室和抽血室，在此基础上增设二次分诊台、放射科、缓冲间。（2）设便利缴费。让患者关注医院公众号进行缴费。（3）安排专人送化验标本和取药，缴费成功后，患者的化验标本、药物有人专送、专取。（4）提供醒目的路引。制作发热诊区场地平面图，上传至工作群，方便医护人员随时查看上下班的行走路线（图1），在医院行人拐角处放置指示牌，指引患者就诊路线；在区带交界处设专人指引。（5）提供医护人员更衣和休息场所。临时拓宽工作场所，因场地受限，拓展发热门诊对面的发热病房三楼的2 个房间作为男、女更衣室，将病房八楼的清洁区作为发热门诊的医护值班室。

图1 发热门诊医护人员路线图Fig.1 Route map of medical staff in fever clinic

1.2.2.2 弹性排班，明确分工，充分保证一线人员的休息加强人员培训，按照层级合理落实排班。在疫情前期，患者短时间内迅速剧增，按以往模式安排1 名护士负责抽血、分诊、消毒隔离、宣教，容易出现就诊现场混乱、吵杂现象。针对此现象，增派人员，明确分工，分为抽血组、分诊组、消毒隔离组、宣教组，每组1 名护士，各负其责，按照发热门诊护士名单及层级，实行新老搭配并分组组建人员。由于发热门诊的护士组建来自于不同科室，对发热门诊的流程陌生，首先安排有门诊经验的4 名护士针对各组流程制作PPT，小范围召集大家佩戴好口罩在空气流通的清洁区学习，针对疑点多次讨论，修改流程最后确定执行。关注医护人员的感受，穿戴防护装备接诊期间，易出现缺氧、头晕、口渴、憋尿等情况。因此，在排班模式上再次进行更新，4 h 排班制。每班4 人，每人值4 h 后休息1 d，根据发热门诊患者人数情况随时对排班做调整，患者人数减少的情况下，在0：00～4：00/4：00～8：00 两个班次时间段把宣教组改成备班，工作由分诊组兼顾，如果患者临时增多，随时改为正常班次。通过弹性排班使人员被安排到需要的位置，让所有人在岗时间满负荷工作，满足了临床需求，减少医疗纠纷。每天备班人员5 名，及时了解与反馈工作人员情况，如护理人员出现不适等症状，备班人员随时替班。实施弹性排班有效减少了加班现象，使护士能按时下班、正常休假，充分安排个人时间［6］，调动护士积极性。

1.2.2.3 规范分诊组护士的分诊流程由门诊导诊护士告知患者先到门急诊预检分诊→门急诊预检分诊护士为患者测量生命体征→询问患者流行病学史及症状、体征→将结果登记在预检分诊筛查表上→发热门诊二次分诊台护士接待患者→问诊并核对初次预检分诊筛查表→再次确认是否为发热且有湖北等流行病学史→如果不具有流行病学史，指引患者返回门急诊大厅分诊台重新分诊至相应专科就诊。

如具有流行病学史→询问年龄情况，对14岁及以下儿童，指引患者在发热门诊室外空旷帐篷等候就诊→致电儿科门诊医生到发热门诊及时接诊。对14 岁以上人员，按照病情轻重缓急等候就诊→发热门诊医生对患者进行问诊查体→完善各项检验检查。患者如符合胸片有明显肺炎，存在严重基础病，如冠心病、脑梗塞、糖尿病，血氧饱和度低于95%的患者由分诊护士联系发热病房安排住院隔离治疗。见图2。

1.2.2.4 规范宣教重点（1）COVID-19 疾病相关知识的宣教。疫情前，发热门诊患者不会短时间内迅速增多，疫情期间COVID-19 在全国迅速蔓延，患者急剧增多，对就诊流程的不熟悉，加上媒体对疫情的各种报道，患者对疾病极度恐惧与担忧。针对此，每天固定一个班次落实患者的健康宣教。宣教方式有口头宣教、张贴宣传海报、微信等；宣教内容包括：如何关注医院公众号，网上缴费操作，医保患者就诊注意事项；口罩的佩戴方法，七步洗手法，COVID-19 的相关知识，疾病的传播途径，居家隔离预防的方法，如常通风、勤洗手等。（2）心理健康相关知识的宣教。由于患者的不理解及恐惧，出现求医心切的现象。在发热门诊，患者吵闹常有发生，值班的医护人员年轻，承受着身体、工作、安全、秩序维护带来的种种压力。针对此，科室向医院反映，成立工作人员心理辅导群。医院先后为工作人员开设心理辅导课程班3次，人人参与学习并签到。

1.2.2.5 提高抽血时护患的沟通效率抽血时落实查对制度，一人一巾一带及手卫生。因抽血室是玻璃墙，抽血护士戴N95 口罩、着防护服，与患者之间隔着玻璃，导致双方沟通时听不清，与患者核对及交代注意事项时，要大声、重复讲话，沟通费时费力。针对此，增设扩音器2 个，确保沟通顺畅有效。

1.2.2.6 提高消毒隔离落实的效率感控是质控落实的核心，每班次由消毒隔离组成员督导工作人员及患者按照三区二带的要求落实，落实个人防护、手卫生执行率、医疗废物处理、环境及物表的管理等，及时做好核查及登记、反馈工作。

1.2.3 防控措施

预习结束，娟儿问：“什么是力呢？”学生说不清楚具体什么是“力”，他们一脸迷茫地问娟儿：“是推物体，拉物体，压物体吗？”

1.2.3.1 物表和环境的消毒管理每日按规范要求［7］对空气、物体表面、地面进行清洁消毒。（1）诊室空气消毒，开窗通风，必要时使用落地风扇机械通风，加强空气流动，风扇摆在上风向，患者坐在下风向，控制气流方向，由清洁侧吹向污染侧。每日使用紫外线灯照射或空气消毒机消毒，时间为60 min，每日2 次。如无法使用紫外线消毒，可用空气消毒机持续进行消毒，并做好消毒登记。（2）环境与物体表面消毒：耐腐蚀（金属等）设备设施表面每日3 次用含有效氯2 000 mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒物表，作用30 min 后用清水擦拭干净；不耐腐蚀（金属等）设备设施表面用75%乙醇消毒液擦拭消毒，至少3 遍，擦拭布巾根据洁污区域分区使用，并做好消毒登记。（3）地面消毒：采用湿式清洁，用含有效氯2 000 mg/L 的含氯消毒剂进行湿式拖地，作用30 min 后用清水拖干净，拖把根据洁污区域分区使用，并做好消毒登记。（4）重复使用的医疗器械如需送消毒供应中心消毒，应当用防水袋双层密闭运送至消毒供应中心处理，并做好“特殊病原体”标记。无需送消毒供应中心且不耐腐蚀的医疗器械，可用75%乙醇消毒液擦拭，至少3 遍。温度计用75%的乙醇浸泡消毒30 min 后再用清水冲洗干净。耐腐蚀的医疗器械，可用含有效氯500～1 000 mg/L 的含氯消毒剂浸泡30 min 后再用清水冲洗干净。（5）如呕吐物、排泄物、分泌物等污染物直接污染地面，可用含过氧乙酸的应急处置包直接覆盖包裹污染物，作用30 min，同时用消毒湿巾（高效消毒剂成分）或有效氯500～1 000 mg/L 的含氯消毒剂的擦布擦拭可能接触到呕吐物的物体表面及其周围。消毒范围为呕吐物周围直径2 m，建议擦拭2遍。污水处理时增加药物投放，使总余氯量≥6.5 mg/L。

1.2.3.2 按照标准预防落实好分级防护（1）我国2009年颁布的《医院隔离技术规范》（WS/T311-2009）［8］强调标准预防是医院感染基本防控措施。依据分级防护标准，在出入口、更衣柜张贴示范流程图，凡进入发热门诊的工作人员根据防护要求由消毒隔离组成员进行个人防护督导。（2）手卫生是预防医院感染尤其是预防接触性传播疾病的最重要、最简单、最经济及最有效的方法，良好的手卫生习惯能够使医院感染的发生率降低25%～50%，已经被世界卫生组织（WHO）重点推荐［9-10］。2015年全国手卫生调查的数据［11］显示，我国医院有效手卫生依从率仅为52.5%，手卫生的依从性及正确率均有很大的提升空间，因此，建立良好的督导机制，落实好手卫生的正确率及执行率，多注意强化手卫生的方法和手卫生的时机，由消毒隔离组成员督导并考核手卫生指征的掌握，促进医务人员正确执行手卫生［12］。（3）分诊护士督促患者及家属佩戴好口罩，如果患者及家属未佩戴，分诊护士免费发放一次性口罩，并指导正确使用。

1.2.4 做好后勤保障和社会支持工作（1）COVID-19 期间，物资保障尤为重要。按照消毒隔离要求对物资合理管理，安排有经验的护士管理物资的请领及补充，定时定点查看物资使用情况，及时沟通与反馈。目前全国防护物资极度缺乏，发热门诊根据当天值班人员人数情况，定数上浮10%的数量上报医院并及时请领补充（因后勤人员维修所需的防护物资、工作人员防护服污染需要临时更换，无法预计）。定时定点发放，做好实名登记，加强宣教及培训，不浪费，保证临床一线人员的使用。（2）保证工作人员及患者用餐及时，营养均衡：本院为了让患者及工作人员有可口的饭菜，春节期间物资难以到位的情况下，义无反顾通过多途径购买菜单中的食材，让大家能有更好的体力投入到工作中，也保证患者营养均衡，早日康复。（3）医院考虑到疾病的传播特性，把本院1 栋楼腾空，落实好消毒隔离，让发热门诊的工作人员集中隔离居住，上下班，每人1 间，保证充分的休息。（4）安排爱心车接送工作人员。接受广州市妇联与医院的对接，接受志愿者服务，由妇联爱心群人员定时给部分家庭（医护人员因工作的原因无法照顾到的家庭）送菜、送米等，每周2 次；提供家政服务，每周1 次，解除医护人员后顾之忧。

2 结果

2.1 患者方面2020年1月21日至3月16日疫情期间，发热门诊数据资料显示，所有患者均得到及时的诊治，无院内感染的发生及死亡病例，无漏诊现象，无不良事件的发生，经发热门诊就诊的患者在发热病房有6 例被确诊，5 例转他院继续治疗，1 例就地治疗已康复出院，疑似患者排查后对症治疗大部分已出院。疫情期间，患者因就诊等候时间长出现过激行为（如插队）8 例、患者对病情不理解吵闹现象2 例，在安保人员协助下保证了良好秩序，工作得以正常运行。

2.2 护士方面护理排班按照职能的要求分组排班，改变了1 人多职能的现象，效果显著。（1）在未实行按职能排班前，抽血排队的患者多，护士之间分工不明确，导致患者等候时间长，排长队的现象，实行职能排班后，排长队的现象得到了改善。（2）因为分工不明确，二次分诊台常出现缺岗的现象，出现患者找不到人分诊及不懂如何就诊，到处问人的现象，安排分诊护士后，分诊护士能及时给患者再次分诊，并按分诊流程指引患者到相应的地方就诊，发热门诊电话得到及时的接听，能做好上传下达的工作，并妥善处理存在的问题。（3）消毒隔离组人员按照消毒隔离的要求及时落实，减少交叉感染的风险，目前无院内感染及交叉感染的现象。（4）短时间患者大量聚集，患者焦虑恐惧，求医心切的心理，职能排班前出现吵杂、混乱的现象，有8 例患者插队就医，因排队时间长，患者吵闹有2 例，患者对疾病的不理解导致争吵1 例，职能排班后患者的问题能得到及时的解决，未再出现上述问题。本组工作人员低热9 例，体温37.3～38.0 ℃，无其他临床症状，经诊治恢复正常。

2.3 员工家庭方面医院对此次疫情高度重视，及时关心工作人员的生理心理及生活，派专人落实工作人员的健康管理、安排独立楼给工作人员隔离居住，保证了工作人员的休息及安全。针对工作人员心理情绪，及时疏导，并开设心理辅导课程，截止目前工作人员无异常现象。

3 讨论

3.1 迅速整合人员、合理布局规划发热门诊非常重要本次大型的社会公共卫生事件发生后，医院及科室迅速做出调整，成立疫情防控指挥中心，整合人员，对发热门诊进行合理规划布局，制定流程及指引。预检流程的完善、消毒隔离的落实，给予工作人员人性化关怀，齐心协力，取得了一定的成效，落实防控措施控制疫情的发展。

3.2 严格落实消毒隔离的管理是重中之重在整个疫情防控中，发热门诊是疫情期间感染患者筛查和诊治的重要一线预警关隘，也是医院感染防控的难点区域［13］。消毒隔离制度的落实成为管理者不容忽视的问题。在未形成统一有效治疗手段的时期，控制传染源、切断传播途径，保护易感人群，做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，以快速、便捷、合理的流程，减少接触人员，尽早帮助患者确诊。对阻断疫情进一步蔓延扩散至关重要［14］。

3.3 对医护患的人性化关怀落在实处按照层级把合适的人安排到合适的岗位，合理的排班是保证各项制度得以落实的基础［15］。在人员安排方面，根据本院的特点，既满足临床需要，又充分保证临床人员的休息，实行职能排班，合理的弹性排班，确保医护工作者的休息、营养和心理减压。由心理科的专业人士给予医护人员心理支持，及时落实健康宣教和知识培训，提高医护人员的应对能力，利于疫情期间工作的开展。落实对患者的心理护理，必要时由心理专家实施干预，降低患者的恐惧及焦虑，对维持社会的稳定、家庭的幸福起到至关重要的作用。疫情给人们带来心灵的创伤导致恐惧，求医心切，部分患者难免在就诊的过程中出现过激的行为，因此，安保人员后方的支持也不容忽视。