董其昌　王和强　周海荣　黄小雁　张文

【摘要】目的 观察重复经颅磁刺激（rTMS）联合电针治疗脑卒中后尿失禁的临床疗效。方法 选择2016年12月～2018年10月收治的60例脑卒中后尿失禁患者作为观察对象，随机分为两组。两组均给予脑卒中常规西医内科综合治疗及基础尿失禁护理。对照组30例采用对照组采用常规西医内科治疗+尿失禁基础护理+ rTMS治疗，观察组30例在对照组基础上增加电针治疗。两组分别于治疗前后采用尿流动力学指标（平均膀胱压力、平均膀胱容量、平均残余尿量）及记录排尿状况（24 h尿失禁次数、单次尿量），评估两组临床疗效。结果 与治疗前相比，两组治疗后尿流动力学指标均有改善，但观察组优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组24 h尿失禁次数少于对照组，单次尿量多于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 rTMS联合电针治疗，可有效改善脑卒中后尿失禁症状。

【关键词】脑卒中;尿失禁;重复经颅磁刺激;电针;平均残余尿量

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.16..02

尿失禁是脑卒中的常见并发症之一。主要是膀胱逼尿肌反射性亢进，导致尿道外括约肌无抑制性松弛所引起。脑卒中后尿失禁发生率在37～58%之间[1]，常导致湿疹、压疮、皮肤感染及泌尿系统炎症等并发症，严重降低患者生活质量。积极治疗尿失禁对提高脑卒中患者生活质量有重要意义[2]。本研究采用rTMS联合电针治疗脑卒中后尿失禁临床效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来自于我院收治的60例脑卒中后尿失禁患者资料，所有病例均符诊断标准;排除认知功能障碍或意识不清患者;严重心、肝、肾功能不全患者;其他因素导致的尿失禁者;恶性肿瘤患者;体内有金属植入物者;脑内靠近刺激线圈处有金属材料者。随机分为两组。对照组患者中男性14例，女性16例;年龄38～64岁，平均年龄（45.6±15.6）岁;病程14～47 d，平均病程（35.5±3.8）d;15例为脑梗死，10例为脑出血。观察组患者中男性15例，女性15例;年龄35～65岁，平均年龄（46.8±17.2）岁;病程16～48 d，平均病程（32.5±2.6）d;13例为脑梗死，12例为脑出血。两组年龄、性别、病程等基线特征无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予基础尿失禁护理，包括心理护理、皮肤护理、盆底肌锻炼、膀胱功能锻炼等。尿路炎症者应及时开展抗感染治疗。

1.2.1 盆底肌锻炼

患者仰卧，双腿轻微屈曲张开，吸气，收腹，抬臀，重复收缩提肛肌，夹紧肛门周围及会阴部肌肉，维持3～5秒，然后呼气，缓慢放松，连续10遍为一次，每日进行5～10次，一共训练4周[3]。

1.2.2 膀胱功能锻炼

多采取间歇性导尿。行间歇性导尿前制定饮水计划，每日液体入量控制在2000 ml以内 [4] 。在每次导尿前均应配合各种方法进行膀胱训练，患者或家属用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩，让其自行排尿，并测量排出尿量[5]。

1.2.3 对照组

在常规西医内科治疗及尿失禁护理基础上增加在对照组的基础上增加rTMS治疗。仪器为英国Magstim公司产Rapid2型经颅磁刺激仪。治疗时，刺激位点选择双侧脑初级运动皮质（M1区），中心刺激点与头皮相切（磁头与头部呈45度角），频率20 HZ，各900个脉冲，每日1次，每次20 min，共治疗30次。

1.2.4 观察组

在对照组的基础上增加电针治疗。取仰卧位，对百会、四神聪、关元、中极、阴陵泉以及三阴交诸穴实施常规消毒后进针，提插捻转手法，针刺得气后与电针仪连接，留置30 min（电压为1.96 v，频率2 Hz，电流强度1 mA）。每日一次，治疗4 w。

1.3 观察指标

观察患者治疗前后尿流动力学指标及排尿情况变化，尿流动力学指标包括平均膀胱压力、平均膀胱容量、平均残余尿量等项目的前后检查。排尿状况包括24 h尿失禁次数等指标，记录治疗前后1个月的评价记录。

1.4 统计学分析

将数据纳入SPSS l8.0软件中分析，计数资料以百分比（%）表示，采用x?检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05表明两组患者的差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后尿流动力学指标比较

与治疗前相比，两组治疗后尿流动力学指标均明显提高（P<0.05）;与对照组相比，观察组治疗后尿流动力学指标更优，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。详情见表1、表2、表3。

2.2 两组患者治疗前后排尿情况比较

与治疗前相比，两组治疗后24小时尿失禁次数均明显减少（P<0.05）;与对照组相比，观察组治疗后24小时尿失禁次数减少更明显，组间差异具有统计学意义（P<0.05）详见表4。

3 讨 论

脑卒中后尿失禁主要是排尿中枢部分受损，大脑难以控制排尿中枢，对排尿反射的抑制作用减弱。患者膀胱韧带以及盆底肌也无法正常收缩，导致盆底肌无力，韧带处于松弛状态，膀胱功能亢进，引起尿频、尿急、尿失禁[6-7]。

rTMS是一种神经调控新技术，能够改善局部脑代谢及脑血流，兴奋受损神经组织，促进神经轴突再生，有利于神经细胞生长，加速受损神经功能恢复[8]。目前认为rTMS可通过改变皮質兴奋性和皮质脊髓细胞活性来调节脊髓兴奋性[9]。rTMS 还可刺激骶神经恢复，抑制逼尿肌收缩，从而缓解尿失禁症状[10-12]。

中医学认为卒中后尿失禁为“遗溺”，膀胱乃病位所在，与脾肾、三焦存在密切关联，病机主要是肾元亏虚、气化失司，固摄无权，膀胱失约，开阖不利，小便不能统摄。采用针灸方案治疗尿失禁，其目的主要是对中枢神经系统和周围神经系统兴奋性产生调节，恢复膀胱尿道功能。强化膀胱逼尿肌收缩反应，以有效抑制排尿。临床研究认为，针刺灸治对腰骶部穴下神经冲动传入有良好的调节作用，对膀胱尿道排尿产生反射性调节效应。本研究取穴为百会、四神聪、关元、中极、阴陵泉以及三阴交诸穴，其中百会、四神聪二者均处于中央小叶头皮投射部位，针刺有助于强化中枢排尿调节;关元、中极二穴可调理膀胱气化，通利小便;三阴交扶正固本，补益人体元气;阴陵泉健脾益气[13]。

本次研究结果显示，与治疗前相比，两组治疗后尿流动力学指标均明显提高（P<0.05）;与对照组相比，观察组治疗后尿流动力学指标更优，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后患者24小时尿失禁次数均减少，与对照组相比，观察组治疗后24小时尿失禁次数减少更明显，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。说明rTMS联合电针治疗脑卒中后尿失禁疗效更为显著。

综上所述，rTMS联合电针治疗脑卒中后尿失禁效果确切，可有效改善脑卒中后尿失禁症状，建议在临床上加以推广。

参考文献

[1] 包烨华，楚佳梅，李丽萍，等.热敏灸治疗脑卒中后尿失禁的临床研究.上海针灸杂志，2016，35（7）：786-788.

[2] 刘燕观.针刺联合西医疗法治疗脑卒中后尿失禁的临床观察.陕西中医，2016，37（10）：1402-1403.

[3] 李 娟，赵雪姣，周 莹，等.盆底肌训练在脑卒中后尿失禁住院患者中的应用研究，2019，48（6）：965-968，972.

[4] 胡顺真，钟 挥，等.早期膀胱功能训练对脑卒中后尿失禁患者的临床观察.中国保健营养，2018，28（11）：110.

[5] 万里红，邬青青，任莉琼，等.经皮神经电刺激联合运动想象疗法对脑卒中后尿失禁的疗效观察.护理与康复，2019，18（5）：60-62.

[6] 任钰鑫，等.骶神经刺激结合膀胱功能训练治疗脑卒中后神经源性膀胱的效果..中国实用神经疾病杂志，2018，21（24）：2736-2741.

[7] 张 影，郑 鹏，李巧莹，等.针刺联合艾灸治疗脑卒中后尿失禁的临床疗效.中国老年学杂志，2018，38（19）：4629-4631.

[8] 陆如蓝，张成亮，周先举，重复经颅磁刺激在脑卒中康复中的临床应用进展[J].医学综述，2018，24（6）：1097-1102.

[9] 陈奕杰.重复经颅磁刺激对脑卒中患者下肢痉挛和运动功能的影响研究[J].重庆医学，2018，47（25）：3292-3294.

[10] 王厹东，邬渊敏，沈丽萍，等.针刺联合高频重复经颅磁刺激治疗脑梗死的临床疗效和神经电生理研究.临床医学论著，2019，17（10）：1465-1468.

[11] 王 娟，郑婵娟，崔晓阳，等.重复经颅磁刺激联合认知训练治疗脑卒中后认知障碍的疗效观察.神经损伤与功能重建，2019，14（1）：11-14，18.

[12] Chen A，Akinyemi RO，Hase Y，et al.Frontal white matter hy-perintensities，clasmatodendrosis and gliovascular abnormali-ties in ageing and post-stroke dementia[J].Brain，2016，139（Pt1）：242-258.

[13] 周國赢，王明盛，陶华等.电针治疗脑卒中后尿失禁患者46例的临床疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2012，34（6）：462-464.