党树伟，刘 明，李广恩，孙岩岩，佟志国，陈曦海，陈之显

(1.哈尔滨医科大学附属第四医院普通外科，黑龙江 哈尔滨，150001；2.哈尔滨医科大学附属第四医院普通外科生物样本库)

胰十二指肠切除术因技术难度大而被称为普通外科最具挑战性的手术类型之一[1]。1994年Gagner与Pomp报道了第一例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD)[2]。随着腹腔镜技术、内镜设备及能量系统等方面的不断发展，微创胰十二指肠切除术已逐渐发展壮大。微创手术具有创伤小、出血少、术后住院时间短、术后疼痛症状轻、切口感染率低等优势，在外科领域得到了广泛关注与应用[3-4]。然而，传统腹腔镜系统仍存在固有缺点，主要包括二维成像、外科医生的人体工效学差及腹腔内四个自由度的运动范围受限等。2003年，Giulianotti等[5]首次报道机器人辅助胰十二指肠切除术(robot-assisted pancreaticoduodenectomy，RPD)，并已证明RPD对合适的患者是安全、可行的。机器人外科手术系统具有可提供高分辨率的3D可视化放大图像、7个自由度的EndoWrist机械臂、自动过滤生理颤动、增强操作灵巧性及精确度等众多优势，这对于复杂切除及重建手术而言意义重大[6-7]。经研究证实，RPD并发症发生率与LPD相近，是安全、可行的，具有一定的临床应用价值。本研究回顾分析2019年8月至2019年12月我们团队独立完成的5例Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术，初步总结Da Vinci机器人胰十二指肠切除术的个人经验及应用体会。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年8月至2019年12月我团队施行的5例Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术，其中男4例，女1例；38～72岁，中位年龄58岁；术前影像学检查(全腹增强CT或胰腺增强MRI)证实壶腹部肿物、十二指肠肿物、胆总管下端肿物，无远处转移、周围血管侵犯及手术禁忌证。

1.2 麻醉及手术方法 患者取头高脚低位，双腿分开，采用气管内插管全身麻醉，常规消毒铺巾。脐下3 cm穿刺12 mm Trocar为观察孔，机械臂分别置于右侧腋前线肋缘下、右侧锁骨中线与脐水平交界处、左侧锁骨中线与脐水平交界处，助手孔置于脐左下方，建立气腹，安装机械臂及操作器械(图1)。置入腹腔镜，全面探查腹腔、肝脏等无远处转移，判断可行胰十二指肠切除术。横结肠系膜上缘切开胃结肠韧带，显露胰腺及十二指肠，沿胰颈下缘游离结肠系膜前叶，显露肠系膜上静脉前壁，夹闭切断胃结肠干。沿Toldt间隙继续向右侧游离，直至结肠肝曲，沿Kocher切口弧形分离十二指肠，经腹膜后将十二指肠及胰头向左游离，显露下腔静脉、左肾静脉及腹主动脉。离断大、小网膜血管，用直线切割闭合器横断胃体。游离肝总动脉、胃十二指肠动脉及胰腺上缘，显露门静脉前壁，离断胰腺，清扫肝十二指肠韧带内淋巴组织，分离切断胃右动脉、胃十二指肠动脉。顺行切除胆囊，于胆囊管汇入胆总管上方横断肝总管，连同胆管旁的淋巴组织向下分离，沿门静脉继续解剖显露门静脉全程。切开Treitz韧带，距Treitz韧带15 cm处以直线切割闭合器切断空肠，自下向上沿肠系膜上动脉右侧切断钩突，将标本及淋巴组织整体切除，置入一次性取物袋内。将空肠上端于横结肠系膜裂孔上提施行胰肠吻合，主胰管内置入胰管支撑管，按“洪氏一针法”原则利用3-0 Prolene线依次穿过主胰管前壁、胰管支撑管前后壁、主胰管后壁，环绕胰管支撑管打结固定；连续缝合空肠浆肌层与胰腺断端后壁，采用电凝钩于胰管开口对应的空肠壁取口，胰管支撑管另一端伸入空肠内并予以固定，连续缝合胰腺断端前壁与空肠浆肌层。距胰肠吻合口10 cm空肠系膜对侧缘做切口，全层连续缝合行胆管空肠端侧吻合。于胆肠吻合口下方50 cm处结肠前行胃肠吻合，吻合口直径为4 cm，关闭共同开口。缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别经胆肠吻合口进入小网膜囊处、胰肠吻合口上方处放置负压冲洗引流管。标本自镜头孔扩大切口后取出，逐层关腹，手术完毕。手术关键步骤见图2。

2 结 果

5例患者均在完全Da Vinci Xi机器人下完成切除及吻合，无中转开腹。手术时间240～390 min，中位手术时间270 min；术中出血量50～200 mL，中位术中出血量100 mL；术后住院10～18 d，中位术后住院时间13 d。术后病理诊断：胆管高级别上皮内瘤变1例、十二指肠绒毛管状腺瘤1例、胆总管下端腺癌2例，十二指肠腺癌1例。5例患者均为R0切除。术后1例出现B级胰瘘，经充分引流等保守治疗后愈合；余4例无术后并发症发生，患者均痊愈出院。

3 讨 论

胰十二指肠切除术是结合富有挑战性的切除及细致重建的一项复杂手术，因此被认为是普通外科手术难度最大的术式之一。在胰十二指肠切除术开展早期，传统开放手术并发症发生率高，围手术期死亡率接近25%[8]。随着微创外科技术的发展及围手术期护理的改善，微创胰十二指肠切除术在术中失血量、重症监护时间、术后住院时间、切口并发症等方面具有明显优势，胰十二指肠切除术围手术期死亡率有了实质性的下降[9]。尽管如此，胰十二指肠切除术围手术期并发症发生率仍很高，主要为胰瘘。

随着外科技术及器械的发展，腹腔镜在胃肠道、肝胆等普通外科手术中的应用越来越广泛。众多研究表明，腹腔镜手术较传统开放手术具有创伤轻、出血量少、疼痛轻、术后康复快等优势[10-11]。然而，腹腔镜手术仍存在固有的局限性，如二维视野、手术灵活性欠佳、人体工程学不理想、缺乏手腕器械等，限制了其在复杂普通外科手术中的应用，如胰十二指肠切除术。达芬奇机器人手术平台的发展彻底改变了微创手术的模式，2003年Giulianotti等[5]首次报道的RPD开启了胰十二指肠微创手术的新模式。近年，随着机器人手术技术的快速发展，国内外较多的手术中心报道了RPD大宗病例治疗的相关经验[12-17]。Liu等[18]通过对比RPD与LPD患者的临床资料发现，RPD组手术时间(387 min vs. 442 min)、术后住院时间(17 d vs. 24 d)、术中出血量(219 mL vs. 334 mL)均较LPD组减少，且两组术后并发症发生率、死亡率、R0切除率、淋巴结清扫数量等指标差异无统计学意义。国内外多数中心的研究结果均已表明，RPD术中出血量明显减少，术后住院时间明显缩短，并可获得与腹腔镜下胰十二指肠切除术、开腹胰十二指肠切除术相同的临床疗效，切实突出了微创外科技术的临床优势[16,18-20]。达芬奇机器人的优势主要在于：具有放大10～20倍的高清晰3D视野；EndoWrist可转腕器械可完全模仿人手腕动作，旋转范围可达540°，具有7个自由度，其活动范围远大于人手；器械完全随人手的移动而同步、同向移动；动作被等比例调整，并可有效滤除人手的生理性颤抖。与前三代达芬奇机器人相比，Da Vinci Xi机器人的特色在于：机械臂移动范围更灵活精准，可覆盖更广的手术部位；使用激光定位并可自动计算机械臂的最佳手术姿态；更小、更细的机械手及全新设计的手腕为手术操作提供了前所未有的灵活度；四个机械臂均可安装内窥镜，并可获得更为清晰且3D立体成像效果更为突出的体内影像，使得外科医生的手术区域更加广阔且手术灵活性明显提高。Da Vinci Xi机器人的上述特点更加有助于病灶切除、淋巴结清扫及血管吻合、消化道重建等精细缝合，使手术更具灵活性、精准性、安全性，这些优势使得RPD发生了质的飞跃，必将促进RPD临床应用的快速发展与推广。

本研究回顾性分析了5例接受Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术患者的临床资料，5例患者均在完全Da Vinci Xi机器人下接受切除及吻合，无中转开腹。本研究中手术时间240～390 min，中位手术时间270 min，术中出血量50～200 mL，中位术中出血量100 mL，术中无输血，术后住院10～18 d，中位13 d。本研究中5例患者的手术时间及术中出血量稍优于前期文献报道[3,18]，主要在于本手术团队自2010年于黑龙江省率先开展LPD，具有熟练完成LPD的坚实基础，并且在开展机器人手术的前期完成了多例甲状腺、胃及结直肠肿瘤等相对易于操作的手术，灵活应用机器人手术系统、科学完成机器人的学习曲线后独立完成Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术，具备扎实的手术基础后开展RPD，更能体现机器人手术的优势。本组1例患者术后出现B级胰瘘，经充分引流等保守治疗后愈合；余4例均无术后并发症发生。本研究的术后并发症主要为胰瘘，可能与达芬奇机器人缺乏力反馈导致胰肠吻合效果不佳密切相关。相信随着Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术例数的增加、对机器人系统性能及操作的熟练掌握、对RPD手术知识的理解深入、学者间经验交流的不断加强、术者的经验及视觉反馈逐渐培养并充分建立信心后，RPD手术时间、术中出血量、术后住院时间及相关术后并发症发生率等临床指标会得到明显提高。本研究结果显示，Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术可获得安全、可行的临床疗效，但本中心的相关数据量较少且缺乏远期随访指标，其总体临床效果及远期预后尚需进一步扩大样本量及开展随机对照研究确定。

总之，本研究中5例机器人胰十二指肠切除术是本团队在熟练完成LPD的基础上开展的，实现了与开放手术、腹腔镜手术效果相同但更具优势的临床疗效，是安全、可行的。本研究主要总结了我们的初期经验，关于Da Vinci Xi机器人胰十二指肠切除术的围术期管理、患者预后仍需多中心大样本临床研究确定，值得进一步研究。