沈 刚，李功俊，周立军，陈 媛，王晓一，别 浦，扬 琴，梁显军

(大连医科大学附属大连市儿童医院普通外科，辽宁 大连，116012)

儿童阑尾炎为常见急腹症，病原菌感染、阑尾腔堵塞是主要的发病原因。小儿阑尾管腔狭窄、迂曲，粪石堵塞不易排出；大网膜薄而短，不易包裹局限；阑尾壁较成人薄，并含有丰富的淋巴滤泡，发生炎症容易坏疽、穿孔[1]；同时，患儿年龄小、临床症状不典型或病史采集困难等原因可致漏诊或误诊，导致病情进一步加重，进而发展成为复杂性阑尾炎(即穿孔性、坏疽性阑尾炎及阑尾周围脓肿)[2-3]。近年，随着微创外科技术的快速发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)治疗儿童复杂性阑尾炎已得到小儿外科医师的认可[4-7]。经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术已成熟应用于非复杂性阑尾炎[8]，对阑尾坏疽、穿孔及阑尾周围脓肿等复杂性阑尾炎的治疗偶有报道[9]。本文将比较经脐单孔腹腔镜辅助与传统LA治疗儿童复杂性阑尾炎的疗效，并总结临床经验，探讨小儿复杂性阑尾炎的微创治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年6月至2018年12月我院收治的82例复杂急性阑尾炎患儿，其中男46例，女36例；2～14岁，发病时间48～96 h。患儿在父母知情同意情况下分为两组，44例行经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术(单孔组)，38例行传统LA(对照组)，手术均由同一组医生完成，住院期间使用相同抗生素抗感染治疗。两组患儿年龄、性别构成、发病时间、体重及阑尾炎类型差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。入组病例标准：(1)有腹痛、恶心呕吐及发热等临床症状；(2)腹部查体右下腹压痛，伴有反跳痛及肌紧张等；(3)经超声或CT检查提示阑尾明显增粗，伴有盆腔积液，或炎性包块形成；(4)术中发现、术后病理检查确诊为坏疽性、穿孔性阑尾炎或阑尾周围脓肿；(5)慢性阑尾炎急性发作病例除外。

组别性别(n)男女年龄(岁)发病时间(h)体重(kg)阑尾炎分型(n)坏疽穿孔脓肿单孔组24208.8±3.270.7±18.828.6±7.422148对照组22169.4±3.672.5±19.429.2±7.818128χ2/t值0.093-0.799-0.426-0.3570.116P值0.7600.4270.6710.7220.944

1.2 手术方法

1.2.1 单孔组 术前排空膀胱，肠梗阻或腹胀患儿留置胃管。气管插管全身麻醉，脐窝处做10 mm纵行切口，直视下放入切口保护套，置入10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在8～10 mmHg，置入带操作通道的0°腹腔镜及组织钳，探查腹腔，以明确诊断，先吸出脓液。手术床右侧抬高15°，患者取足高头低15°位。用吸引器剥离粘连、寻找阑尾，一边分离粘连、一边吸出脓液，必要时电凝烧灼阑尾系膜及周围粘连组织。充分剥离回盲部及阑尾根部，组织钳夹持固定阑尾末端，拔出Trocar及0°腹腔镜，同时消除气腹，保留切口保护套，将阑尾提出体外，结扎系膜及根部，离断阑尾，用石碳酸灼烧残端黏膜，不做荷包缝合[10]。如果阑尾根部坏疽穿孔、单纯结扎困难，需在血运正常的回盲部8字缝合处理阑尾断端。重新建立气腹，腹腔镜再次探查，必要时温生理盐水冲洗腹腔、放置引流管。见图1～图3。

1.2.2 对照组 使用常规30°腹腔镜，于脐窝处及左、右下腹穿刺3枚Trocar，镜下切除阑尾。如阑尾坏疽、穿孔或形成脓肿，则分离粘连，抽吸脓液，充分暴露回盲部，结扎阑尾系膜血管，紧贴阑尾表面电凝烧灼系膜，丝线结扎根部，离断阑尾，腹腔内将标本置取物袋后取出，酌情留置腹腔引流管。

1.3 观察指标 手术时间(切皮开始至皮肤缝合完毕)、术中出血量(麻醉单记录)、术后排气时间、切口感染情况、切口美观满意度评分(非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分)、术后住院时间。出院标准为体温正常，无腹痛，进食后无恶心呕吐及腹泻等不适表现，复查血常规白细胞及C反应蛋白不高，腹部超声检查腹腔无炎性包块及积液等征象。

2 结 果

两组患儿手术顺利，术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)；单孔组手术时间、术后排气时间、术后住院时间、美容满意度评分、切口感染率优于传统LA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患儿共12例发生切口感染，其中单孔组发生3例，传统LA组发生9例，经局部换药后切口愈合，其余患儿均顺利康复。术后随访12～30个月，无一例发生阑尾残株炎、肠瘘及粘连性肠梗阻等并发症。

组别出血量(mL)手术时间(min)排气时间(h)术后住院时间(d)美容满意度评分(分)切口感染(n)单孔组19.8±5.152.8±13.730.3±7.66.4±1.74.0±0.93对照组21.6±5.464.6±16.236.4±8.27.3±1.83.1±0.79χ2/t值-1.551-3.574-3.494-2.3264.9954.643P值0.1250.0010.0010.023<0.0010.031

3 讨 论

小儿复杂性阑尾炎临床多见，如未能及时诊治，可引起感染性休克，甚至造成严重后果。此外，因抗生素长时间使用或腹腔脓肿引流病程较长，阑尾炎未得到根治，后期有复发的风险，患儿最终仍需手术治疗，整个治疗时间延长，对患儿损害较大，并发症较多[11-12]。因此，小儿复杂性阑尾炎原则上应早期手术治疗。本研究82例患儿入院后积极完善术前检查，无手术禁忌证，均急诊行腹腔镜手术，病情恢复顺利。

复杂性阑尾炎往往周围大网膜包裹或周围肠管粘连紧密，以往认为经脐单孔腹腔镜手术分离过程中可能造成肠管及其他脏器损伤，或阑尾牵出腹腔外困难。由于小儿脐部腹壁较薄、且具有弹性，无肌肉及重要神经血管，回盲部游离及盆腔浅等生理特点，使儿童复杂性阑尾炎由传统LA转变为经脐单孔LA成为现实[13-15]。本组44例患儿行经脐单孔LA过程顺利，无一例发生肠瘘、阑尾残株炎及粘连性肠梗阻等并发症。我们的经验是分离粘连时尽量少用组织钳操作，使用吸引器对粘连进行钝性分离，吸引器沿组织间隙边分离、边吸引腹腔内脓液等手法可解决；经脐单孔LA中10例患儿既往阑尾炎多次发作导致回盲部粘连紧密，术中应用电灼分离。

传统认为小儿复杂性阑尾炎行经脐单孔LA难度大、操作时间较长，可能与术者采用经脐部单切口30°腹腔镜有关。本研究采用单孔带有操作通道的0°腹腔镜，手术时间较传统腹腔镜手术短；此外，本单位开展经脐单孔LA较早，在单孔腹腔镜手术方面积累了丰富的临床经验。经脐单孔LA可减少腹腔内的复杂操作，阑尾提出切口外，于腹壁外行阑尾切除，操作简单、确切，达到外科精准治疗的目的。由于手术时间短，CO2气体吸收少，降低了气腹并发症；同时减少了长时间麻醉对患儿身体造成的损害，经脐单孔LA符合加速康复外科的理念[16]。

本研究中经脐单孔LA组术后肛门排气时间早于传统LA组，可尽早补充肠内营养；经脐单孔LA切口少，术后疼痛轻，患儿可早期下床活动，进一步加快了胃肠道蠕动。经脐单孔LA腹壁切口小且隐蔽，Trocar数量少，降低了切口被腹腔脓液污染的几率，同时术中我们对脐部切口进行保护，从而减少了切口感染并发症的发生，本研究中经脐单孔LA组切口感染3例，与传统LA组(9例)相比，差异有统计学意义。此外，家属与患儿越来越关注切口外观，经脐单孔LA组切口美容满意度评分较高，心理创伤较小，更容易被家长与患儿接受。肚脐是人体的天然凹陷，经脐部切口术后瘢痕不明显，脐周皮肤褶皱可遮盖，临床上经脐单孔LA被称为隐瘢痕手术，此术式降低了患儿及家属对术后切口瘢痕的不良情绪，增强了自信心，提高了美容满意度[17]。

经脐单孔LA治疗小儿复杂性阑尾炎应注意以下几点：(1)阑尾的顺利牵出至关重要，脐部切口应足够宽敞；部分病例阑尾与周围肠管粘连紧密或回盲部固定，可采用吸引器与电钩灼烧交替、边吸引边分离，沿组织间隙划动式、缓慢轻柔、由浅入深的分离，插入式剥离粘连容易导致医源性肠管穿孔；对于阑尾体尾部粘连严重的患儿，阑尾末端在开始时难以显露，可逆行切除，先牵出阑尾根部，结扎离断，处理残端，牵拉阑尾根部由近及远继续分离，完整提出阑尾切除，可简化手术操作。(2)炎症较重的阑尾，其系膜一般水肿明显，阑尾动脉部分已形成血栓，如果阑尾系膜较固定，我们的经验是在腹腔内电灼闭合阑尾血管。经脐单孔LA组12例患儿仅电凝烧灼阑尾系膜，未行阑尾系膜血管结扎，术中再次探查未发现出血情况。(3)阑尾提出脐部切口时应彻底排除腹腔内CO2，避免暴力操作引起阑尾穿孔、断裂，导致腹腔污染及手术难度增加，钳夹阑尾时一般选择在病变较轻部位，牵出过程中尽量减小对阑尾腔的挤压；如果阑尾肿胀明显，可用注射器行阑尾腔内穿刺抽吸脓液，减压后便于提出阑尾。(4)腹腔镜再次探查明确阑尾切除是否充分。部分患儿因肥胖腹壁肥厚，阑尾根部提出切口困难，导致阑尾切除不彻底，需重新建立气腹，腹腔镜再次探查，可避免阑尾残株炎等并发症的发生。本研究中经脐单孔LA组再次探查发现5例阑尾根部切除不充分，进一步切除阑尾残端，术后随访无阑尾残株炎发生。(5)术中处理阑尾残端非常重要，如果根部无坏疽、穿孔，通过慕丝线结扎即可，无需做荷包缝合，本组患儿并无阑尾残端瘘发生。但如果阑尾根部坏疽、穿孔，建议于回盲部采用8字缝合处理阑尾根部，同时覆盖大网膜并固定，放置腹腔引流管。本研究中经脐单孔LA组2例患儿阑尾根部穿孔，采用此法处理效果确切。

综上所述，小儿复杂性阑尾炎行经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术安全、可靠，切口感染率较低，手术时间短，术后康复快，切口美容效果更好；同时操作简单，学习曲线短，手术器械常用，值得推广应用。