吴万文，吕 蔡，刘振湘，白志明

(中南大学湘雅医学院附属海口医院泌尿外科，海南 海口，570208)

输尿管结石的治疗方法多样，多可通过药物排石、体外碎石、输尿管镜或经皮肾镜获得满意效果。近年，后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石已有较多报道[1-2]。腹腔镜输尿管切开取石术既有微创手术创伤小、住院时间短等优势，又具备开放手术一次性取净结石的优点[3]。尤其结石体积大、梗阻时间长或伴有息肉形成的复杂性输尿管结石，可选择腹腔镜输尿管切开取石术[4-5]，是体外碎石、输尿管镜碎石等输尿管结石治疗手段的有益补充。目前对于输尿管中下段结石，尤其复杂性结石，采用腹腔镜输尿管切开取石术治疗的文献报道较少，其适应证、安全性及疗效仍待进一步深入探讨。2016年10月至2018年10月海口市人民医院泌尿外科为76例复杂性输尿管中下段结石患者采用经腹腔入路行腹腔镜输尿管切开取石术，通过回顾性分析患者临床、手术及随访相关资料，探讨腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管中下段结石的可行性及其优势。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年10月至2018年10月海口市人民医院泌尿外科为76例复杂性输尿管中下段结石患者行腹腔镜输尿管切开取石术。复杂性输尿管结石的入组标准(满足以下条件之一)：结石长径>1.5 cm且病史大于1个月；体外碎石或输尿管镜治疗失败；双侧结石；多发结石。排除标准：双侧输尿管结石伴肾功能损害需先行肾造瘘引流；单侧输尿管结石伴积水肾无功能；合并不能耐受腹腔镜手术的其他内科疾病。男47例，女29例；34～72岁，平均(51.21±11.47)岁。左侧36例，右侧40例；中段结石32例，下段结石44例，其中单侧多发结石7例。结石长径1.8～3.2 cm，平均(2.46±0.43)cm。病程6～35个月，平均(16.33±7.38)个月。伴有同侧肾积水2～5 cm，平均(3.63±0.86)cm。32例有体外碎石史，15例有输尿管镜取石史。

1.2 手术方法 手术均由同一组术者完成。采用气管插管全麻，患者取平卧位(调整头低脚高位约30度)，留置尿管。脐下做1 cm横切口，穿刺10 mm Trocar，分别于左、右腹直肌旁脐下4 cm穿刺5 mm、10 mm Trocar，如果术野暴露不满意，则选择下腹正中脐与耻骨联合连线中点增加1枚5 mm Trocar用于辅助显露。气腹压力设为12 mmHg。以左右侧髂外血管走行作为术中解剖定位输尿管的标志，于输尿管结石所在平面打开后腹膜及输尿管鞘，显露结石所在平面的输尿管上下端，剪刀纵行剪开结石表面输尿管壁(部分患者可见结石周围肉芽组织包裹或输尿管壁增厚)，同时于结石上方用无损伤钳夹住输尿管壁，既可固定输尿管便于剪开，又可避免结石向上移位。完整取出结石，置入F6双J管，4-0可吸收缝线间断缝合输尿管切口。留置引流管1根，退镜，关闭切口。对于双侧输尿管结石患者，根据术前CT定位，优先处理位置较高的一侧，因为经腹腔入路时，输尿管中段较下段易于显露。

1.3 观察指标 手术时间，术中出血量，术后引流管拔除时间，术后采用视觉模拟评分法评估疼痛程度，术后住院时间，术中脏器损伤及术后结石残余、漏尿、感染发生率，行彩超检查随访了解肾积水变化。

2 结 果

76例手术均由同一组医师完成，无中转开放，术中无脏器损伤，未采用输尿管镜辅助。手术时间30～110 min，平均(51.3±15.6)min；术中出血量10～50 mL，平均(24.6±5.8)mL；术后引流管拔除时间2～8 d，平均(2.7±1.2)d；术后疼痛评分1～4分，平均(1.8±0.4)分；术后住院3～9 d，平均(4.5±1.8)d。术后尿路平片提示均无结石残留。术后发生漏尿3例，均发生于术后2～3 d，1例患者最大引出量约600 mL/d，其他2例患者最大引出量为280 mL/d及350 mL/d，持续引流5～8 d后引流量逐渐减至<10 mL，顺利拔除引流管出院，3例患者均未发生腹膜炎、肠麻痹等并发症。全组均无尿路感染、继发出血等其他并发症发生。术后1个月于膀胱镜下拔除双J管。随访6～12个月，平均(9.7±2.3)个月，泌尿系彩超提示患者肾积水均较术前减轻，未出现肾萎缩。

3 讨 论

输尿管结石属于泌尿外科常见病，结石的大小、位置、成分、在输尿管的停留时间，是否合并梗阻、感染，患者体型等因素均与治疗方案的选择及疗效有关[6-7]。普通的输尿管结石，药物排石、体外碎石、输尿管镜取石均是最常采用的治疗手段。但对于复杂性输尿管结石而言，体外碎石或输尿管镜取石往往难以成功。有学者将复杂性输尿管结石定义为包括以下内容2项以上[8]：(1)结石在输尿管内停留时间>8周，最大径>0.8 cm；(2)IVU造影剂不能通过结石周围，同侧肾盂分离>5.0 cm；(3)结石以下输尿管扭曲或狭窄；(4)结石部位或结石以下输尿管息肉形成。针对这一类型的结石往往需要采取开放或腹腔镜手术治疗[9]。

2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中有关腹腔镜与开放手术治疗输尿管结石的适应证包括[10]：(1)体外碎石、输尿管镜治疗失败；(2)合并输尿管其他病变需同时处理；(3)长径>1.5 cm或伴有输尿管扭曲。对于复杂性输尿管上段结石行后腹腔镜输尿管切开取石术已有较多报道，但目前对于复杂性输尿管中下段结石采用腹腔镜输尿管切开取石术治疗的报道则较少。Nour等[11]采用腹腔镜输尿管切开取石术治疗51例伴有远端输尿管结石的血吸虫病患者，结石直径2.73 cm，手术时间92 min，住院2.74 d，认为腹腔镜输尿管切开取石术治疗远端输尿管结石是安全、有效的。国内王强等[12]、邵四海等[13]报道，经腹腔入路行腹腔镜输尿管切开取石术治疗嵌顿性、复杂性输尿管下段结石是安全、可行的。本研究结果显示，经腹腔入路腹腔镜输尿管切开取石术治疗复杂性输尿管中下段结石均获成功，无中转开放。其中32例有体外碎石治疗史、15例有输尿管镜取石史，切开取石同样顺利完成，术中未发生脏器损伤。术后复查均未见结石残留。

腹腔镜输尿管切开取石术处理输尿管中下段结石时多采取经腹腔入路，操作空间大、视野好、解剖标志清晰，输尿管及结石所在位置很容易辨认与显露[14]。因为输尿管中下段的走行紧贴于后腹膜，经腹腔入路时易于辨认，尤其体型瘦弱者，输尿管结石所在部位往往有明显隆起，且常伴有输尿管周围组织的炎症粘连，镜下定位输尿管结石相对容易。对于女性患者，经腹腔入路处理输尿管下段结石时，往往会因附件的遮挡影响视野显露，此时可增加一枚5 mm Trocar，由助手协助显露。由于乙状结肠位于左侧髂窝，常与侧腹膜发生粘连，经腹腔入路处理左侧输尿管中段结石时需先松解粘连的乙状结肠，此时应尽量保持后腹膜的完整性，以便于取石后的后腹膜重建，使输尿管腹膜外化。经腹腔入路腹腔镜输尿管切开取石术需重点关注的一个问题即术后漏尿的可能，但总体发生率较低。做到以下几点有助于预防术后漏尿的发生：(1)术中常规留置输尿管内支架管，为确保内支架管下端留置到位，术前可夹闭尿管使膀胱充盈，术中向下插内支架管时，如果支架管已进入膀胱，则可见有尿液自内支架管侧孔流出，此时再开放尿管。(2)避免术中对输尿管的过多游离，减少输尿管缺血坏死的可能。(3)输尿管切口可靠缝合，但打结勿过紧。(4)关闭后腹膜，使输尿管腹膜外化。(5)常规留置引流管。(6)术后尽早复查KUB平片，了解输尿管内支架管位置是否正常。一旦发生术后漏尿，保持通畅引流是关键。本组中3例术后出现漏尿，考虑与结石引起的输尿管局部组织炎症反应严重有关，保持引流管及尿管引流1周后自愈，未出现腹膜炎、切口感染、继发出血等相关并发症。术后视觉疼痛评分平均(1.8±0.4)分，提示患者耐受良好，无需额外止痛。术后平均随访(9.7±2.3)个月，泌尿系彩超提示患者肾积水均较术前减轻，未出现肾萎缩。

综上所述，在手术要求越来越精细化、个体化的时代，对于复杂性输尿管中下段结石的治疗，经腹腔入路腹腔镜输尿管切开取石术既有传统输尿管开放取石术的确切疗效，同时又具有创伤小、康复快、安全可靠的优势。虽然《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》目前并未推荐腹腔镜输尿管切开取石术作为输尿管中下段结石的首选方案，但作为体外碎石、输尿管镜取石术等输尿管结石常规治疗手段的补充，值得临床推广应用。针对临床实际工作中遇到的复杂性输尿管中下段结石患者，腹腔镜输尿管切开取石术仅是一种探索，期待更多临床经验的积累及多中心的验证。