陶平，乐智卿，张明霞，黄夏雨，占雪平，吴小辉，张祥华

(景德镇市中医医院，江西 景德镇 333000)

膝骨性关节炎(OA)是以关节软骨变性、丢失及关节边缘和软骨下骨骨质再生为特征的慢性关节炎，多见于老年人，60 岁以上者患病率高达78.5%[1]。OA对人体危害较大，会造成患者关节局部结构的破坏，出现下蹲、爬楼梯甚至走路的功能障碍，严重影响患者的生活质量。保守治疗和手术治疗是OA的治疗方法，应遵循阶梯治疗的原则，根据病情程度、发病时间长短选择合适的治疗方法[2]。目前膝骨性关节炎常用的手术治疗包括关节镜清理术、钻孔术及软骨转移术等，关节镜清理手术因具有创伤小、手术时间短、术后恢复较快等优点，在临床上采用较多[3]。中药热奄包是药物外敷于患病部位或穴位的一种中医传统保守疗法，具有活血化瘀、温经通络、消肿止痛的功效，在临床中广泛用于风湿骨痛疾病、胃疼等的治疗[4]。本课题拟将关节镜微创清理术与中药热奄包疗法相结合治疗膝骨性关节炎，观察其临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7月—2019年6月我院骨伤科住院的膝骨性关节炎患者60 例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30 例。对照组男13 例，女17 例，年龄(63.78±5.24) 岁；膝骨性关节炎X线分级：Ⅰ级7 例，Ⅱ级9 例，Ⅲ级14 例。观察组男12 例，女18 例，年龄(65.01±5.33) 岁；膝骨性关节炎X线分级：Ⅰ级8 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 西医和中医诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照2007年中华医学会骨科学分会修订的膝骨关节炎标准[5]：①近1 个月内反复膝关节疼痛；②X线片显示关节间隙变窄，软骨下骨硬化，形成关节缘骨赘；③关节液清亮、黏稠，白细胞(WBC)<2 000个/mL；④晨僵<30 min；⑤活动时有骨摩擦音。符合①+②条或①+③+④+⑤条或①+④+⑤条可诊断膝骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局2010年《22 个专业95 个病种中医诊疗方案》膝痹病诊疗方案[6]：肢体关节有如刀割般酸楚疼痛，患处表现肿胀感，关节活动欠灵活。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。

1.3 纳入标准和排除标准

纳入标准：符合上述诊断标准；膝骨性关节炎X线分级为Ⅰ～Ⅲ级；患者签署知情同意书。排除标准：膝骨性关节炎X线分级属于Ⅳ和Ⅴ级；合并有类风湿性关节炎、关节结核及肿瘤等疾病；妊娠或哺乳期妇女及体质差不能耐受手术者。

1.4 方法

对照组采用关节镜清理术：患者取仰卧位，腰硬联合麻醉后消毒铺无菌单，并在大腿根部扎止血带。从髌下前外侧切口插入关节镜，全面检查髌上囊、内侧沟、内侧间隙、髁间窝、髌股关节、外侧沟、外侧间隙。从髌下前内侧切口放入刨刀、射频离子刀及蓝钳，按上述检查顺序清理增生充血水肿的炎性滑膜，刨削射频等离子灼烧皱缩止血，摘除所有的关节内游离体。确认无病变组织遗留后，用大量生理盐水冲洗关节腔，并向关节腔内注入玻璃酸钠注射液(山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136，规格2 mL∶20 mg)及曲安奈德注射液(昆明积大制药股份有限公司，国药准字H53021604，规格21 mL∶40 mg)各1 支。关闭切口，弹力绷带加压包扎，术后12 d拆线。观察组关节镜清理术同对照组，术后第2天热奄包治疗。依据黄夏雨名老中医经验方：艾叶20 g，透骨草20 g，海桐皮20 g，制川乌6 g，制草乌6 g，白芥子20 g，肉桂9 g，细辛9 g，花椒15 g，五加皮20 g，羌活10 g，威灵仙15 g，制乳没20 g，千年健20 g，徐长卿20 g，蜈蚣2 条，全蝎3 g。所有药物入棉质布袋内，扎紧袋口放于锅中，水沸后蒸30 min。患者取平卧位，将蒸好的中药袋置于干棉布包裹的患膝前及腘窝处，覆盖塑料薄膜，热敷30 min，每天1 次，5 d为一疗程，敷2 个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 骨性关节炎指数(WOMAC)评分

采用WOMAC评分表，根据疼痛严重程度、身体僵直程度及日常活动难度3个方面的24个问题进行评分，得分越高提示病情越严重。

1.5.2 疼痛评分

采用VAS疼痛评分量表，0 分：无痛；1～3 分：轻微疼痛，能忍受；4～6 分：中度疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10 分：重度疼痛，难忍，影响食欲和睡眠。

1.5.3 膝关节周径

分别测量膝关节髌骨上、下极及中点周径情况，取其平均值进行统计，观察膝关节肿胀情况。

1.5.4 临床疗效

治愈：膝痛、肿胀完全消失，无不适感；显效：静息无膝痛、肿胀，偶感疼痛，不影响正常生活；有效：膝痛时发时止，有轻微疼痛；无效：膝痛、肿胀无明显改善。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组膝关节指数评分及VAS评分比较

治疗前两组的膝关节指数评分及VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗2 周后两组膝关节指数及VAS评分均降低，且观察组降低幅度更大，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组膝关节肿胀情况比较

治疗前两组膝关节周径比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗2 周后两组膝关节周径均减小，且观察组减少更多，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组临床疗效比较

表1 两组膝关节指数评分及疼痛VAS评分比较分

表2 两组膝关节周径比较

观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

2.4 两组不良反应发生情况比较

对照组中出现胃肠道反应3 例，面色潮红1 例，皮疹、瘙痒2 例；观察组患者热敷后局部皮肤出现水疱1 例，皮疹、瘙痒2 例，面色潮红1 例。两组不良反应比较，差异无统计学意义(χ2=0.480，P=0.488)。

表3 两组临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

膝关节是人体负重最多、运动量最大、结构最完善又最复杂的关节之一，膝关节内的交叉韧带和半月板损伤可使关节软骨面局部的负荷和磨损增加引发OA。OA的确切病因和发病机制尚不清楚，一般认为与老化、炎症、肥胖及遗传等因素有关。随着社会的进步和发展，我国人口老龄化问题日益突出，OA发病率逐年增加，已成为人们关注的焦点。关节软骨退变是OA的主要病理因素，西医药物治疗主要有非甾体类抗炎药、糖皮质激素及关节腔内给药等，长期服用非甾体类抗炎药及糖皮质激素可能对肝肾功能造成损害，增加骨质疏松风险。现临床常采用微创治疗的主流方法—关节镜清理手术对OA患者进行治疗，其具有切口小、炎症反应轻及并发症发生率低等优点，但OA只能改善关节腔内的环境，缓解患者的一些症状，一般不能彻底治愈。中医学认为OA属于“膝痹”“骨痹”范畴，多因患者年老体虚、气血生化不足以及筋骨失养致风、寒、湿等外邪侵袭机体所致[7-8]。中药外敷治疗疾病早在《灵枢·寿夭刚柔第六》中就有记载，现中药的外用在临床上采用也较多[9]。中药热奄包是我院的名中医经验方，通过奄包的热力和蒸气使局部的毛细血管扩张，加速血液循环，促使中药内离子渗透到患处，达到温经通络、祛湿驱寒、消肿止痛等目的的一种外治方法，在临床上广泛使用。故本研究采用中西医结合方法，应用关节镜清理联合中药热奄包治疗OA，结果显示观察组总有效率高达96.67%，远高于对照组的有效率73.33%，表明关节镜清理联合中药热奄包治疗OA临床疗效显著。

疼痛是OA最常见的症状之一，随着病情的加重而加重，患者的日常活动和睡眠都会受到影响。OA患者由于滑膜增生肥厚、充血水肿，滑膜组织嵌入关节间隙，可发生关节腔肿胀、疼痛和功能受限[10]。故观察患者关节肿胀和疼痛情况可以判断病情好转的程度，从表1可以看出治疗前两组的膝关节指数及VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2 周后两组膝关节指数及VAS评分均降低，且观察组降低幅度更大；从表2可以看出治疗前两组膝关节周径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗2 周后两组膝关节周径均减少，观察组更低，表明关节镜清理联合中药热奄包能有效改善患者关节肿胀和疼痛情况。两组出现的不良反应例数大致相同，表明关节镜清理联合中药热奄包不会增加不良反应的发生，安全性较为可靠。

综上所述，关节镜清理联合中药热奄包能有效缓解患者膝关节疼痛和肿胀，提高临床疗效。