郑刚，任德发，欧阳焱黎，邵力伟△

1 武汉市第五医院普通外科 湖北武汉 430050

2 武汉市第五医院病理科 湖北武汉 430050

自发性结肠穿孔是指在没有肿瘤、外伤和憩室等病变的情况下发生的结肠穿孔，由于临床上比较少见而且缺乏特异性临床表现，容易误诊。结肠穿孔后腹腔往往污染严重，患者常合并脓毒症和器官功能障碍，术后并发症发生率和死亡率均较高[1]，需引起普外科医师的重视和值得深入研究。本文回顾性分析2000年1月至2019年6月本院确诊的11例自发性结肠穿孔病例的诊治过程，结合文献探讨该病的病因、诊断和治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2000年1月至2019年6月共收治11例自发性结肠穿孔患者，均通过手术确诊。其中男性9例，女性2例；年龄56～83岁，平均（68.2±2.8）岁。

1.2 诊断

7例患者既往有便秘史，1例患者发病前有重体力活动史，3例患者无明确发病诱因。1例患者以上腹疼痛发病，8例患者初始腹痛部位在左侧腹部或左下腹，2例患者以右中下腹疼痛发病。体格检查均表现为腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。1例横结肠穿孔患者术前腹部CT检查未见腹腔游离气体和液体（图1），根据急性腹痛、腹肌紧张、血象升高以及CT检查结果，且血淀粉酶正常，术前疑诊为结肠穿孔。余10例患者术前腹部平片或CT检查均发现腹腔游离气体（图2），术前诊断胃肠道穿孔。有3例患者术前合并感染性休克。

图1 腹腔内未见游离气体和液体，横结肠中段肠壁似不连续，模糊团块样影突出肠腔外（白色箭头），手术证实为横结肠中段穿孔

图2 右侧腰大肌旁、腹膜后见气体和液体集聚（白色箭头），手术证实为升结肠后壁穿孔

1.3 治疗

所有患者均接受了急诊手术，从发病到手术的时间为6～42 h，中位时间9 h（四分位间距=4.5）。其中乙状结肠穿孔6例，直乙交界部位、降结肠和横结肠中段（图3）穿孔各1例，升结肠穿孔2例（图4）。穿孔病灶均在结肠系膜对侧，且为单发，直径5～25 mm，平均（14.4±5.2）mm。11例患者中7例行Hartmann术，1例横结肠穿孔和1例乙状结肠中段穿孔行病变部位结肠外置造口，2例升结肠穿孔行结肠修补术+回肠造口术。术后加强抗感染和支持治疗，保持腹腔引流通畅，引流液送细菌培养和药敏试验，并根据结果调整抗生素。

1.4 术后病理

共9例患者做了穿孔部位术后病理检查，肉眼见穿孔部位位于肠系膜对侧缘，穿孔呈圆形或椭圆形。显微镜下见穿孔部位全层肠壁坏死，8例可见溃疡和大量的中性粒细胞浸润，病理诊断为粪性结肠穿孔（图5）。1例横结肠穿孔患者病灶镜下检查无肠壁组织坏死和溃疡改变，仅见黏膜下出血、水肿和中性粒细胞浸润，病理诊断为特发性结肠穿孔（图6）。

图3 横结肠穿孔（白色箭头）

图4 升结肠后壁穿孔（白色箭头）

图5 粪性结肠穿孔病理图片（HE，×10）

图6 特发性结肠穿孔病理图片（HE，×10）

2 结果

1例升结肠和1例乙状结肠穿孔患者分别于术后第5天和第14天死亡，死因均为感染性休克导致的多器官功能衰竭。在余9例患者中，术后切口感染5例，经换药处理后痊愈。除1例患者因年迈拒绝再次手术外，其余8例患者均于术后3～12个月行造口还纳，手术均顺利完成并痊愈出院。

3 讨论

自发性结肠穿孔是一种少见疾病，根据病因可分为粪性结肠穿孔和特发性结肠穿孔两类[2]。粪性结肠穿孔多见于慢性便秘患者，是由于干结粪块压迫肠壁所致，故病变部位一般存在压力性溃疡，多位于乙状结肠，偶尔可位于直肠，病灶为圆形或椭圆形，穿孔边缘有炎症反应、溃疡和缺血坏死[3]。特发性结肠穿孔的病因在于结肠内压力升高且分布不均，导致局部肠壁极度扩张而最终穿孔，其裂口多为线性，穿孔边缘为正常结肠壁。两种穿孔的临床表现有很多相似之处，但术前很少能有效分辨，病死率都比较高[4]。

由于结肠内容物细菌含量高，一旦穿孔即形成粪性腹膜炎，患者感染中毒症状重，病死率高。文献报道的死亡率为18%～37%[5-6]，本组11例患者中有2例于术后死亡。因此，对粪性腹膜炎和结肠穿孔做出及时正确的诊断非常重要。但由于该病缺乏特异性临床表现，临床医师往往认识不足，容易造成误诊或手术延迟[7]。诊断的关键是临床医师加深对该病的认识，对于腹膜炎表现的老年患者，无其他有力解释的病因时应考虑该病。腹部CT是诊断腹膜炎的一项辅助检查，结肠穿孔在CT上的主要表现是腹腔游离气体、肠内容物突出腔外、结肠穿孔部位肠壁增厚、局部纤维脂肪组织呈条带状影以及腹腔积液。本组病例中有1例入院时腹部CT检查未见异常，24 h后X线复查发现腹腔游离气体，急诊手术探查证实为横结肠穿孔，虽经积极治疗，但由于手术延迟24 h，患者术后出现重度感染性和顽固性休克，最终因多器官功能衰竭死亡。故对于临床怀疑的粪性腹膜炎患者，在排除急性胰腺炎和原发性腹膜炎并与患方进行充分沟通后应积极手术探查，不应一味追求术前明确诊断而延误手术时机。

结肠穿孔的手术方式应根据术中具体情况决定，一般建议切除病变肠段并行Hartmann手术[8]。术中尽可能通过造口排出结肠内的积粪或将其推进拟切除的肠管内一并移除，避免因术后肠麻痹和结肠扩张导致再次穿孔。术中用大量生理盐水冲洗腹腔（100～200 mL/kg）[9]，减少毒素吸收并根据腹腔污染情况放置多根引流管。术后除了加强抗感染治疗、防治心肺并发症外，还应积极给予营养支持治疗，为患者康复创造有利条件。

综上所述，自发性结肠穿孔比较少见，多发生于合并便秘的老年患者，临床表现缺乏特异性，死亡率较高，诊治的关键在于对该病要保持高度警惕，只有早期诊断和及时手术治疗才能降低并发症发生率和死亡率。