谢成，汪勇

1 重庆市万州区人民医院急诊科 重庆 404000

2 重庆市万州区人民医院肛肠外科 重庆 404000

既往低位直肠癌患者通常采用Miles手术及腹部永久性结肠造口进行治疗，对患者生活质量造成影响。调查显示[1]，我国低位直肠癌年轻患者比例高于西方国家，保肛治疗符合多数年轻患者心理需求，故保肛问题一直以来是结直肠外科医务工作者的研究热点，低位直肠癌病灶部位解剖位置特殊，在部分如（肥胖、盆腔狭窄）患者中，保肛手术难度较大，目前一些术式能够完成解剖学意义上的保肛，但患者术后控便能力差，肛门生理功能恢复较差。经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen ex⁃traction surgery，NOSES）是微创外科发展大趋势下兴起的手术方法[2-3]，可以用于治疗低位直肠癌。本研究中采用腹部无辅助切口经肛门取标本的腹腔镜下低位直肠前切除术（CRC-NOSESⅠ式C法）治疗低位直肠癌，并与单纯常规腹腔镜直肠癌根治术（LCR）进行比较，探究前者是否对低位直肠癌患者机体创伤、肛门控便功能及生活质量具有积极作用，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2019年5月重庆市万州区人民医院收治的68例低位直肠癌患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=34，采用LCR治疗）和观察组（n=34，采用CRC-NOSESⅠ式C法治疗）。对照组年龄48～79岁，平均（58.9±6.5）岁；男性15例，女性19例；肿瘤下缘距肛缘距离3.0～4.7 cm，平均（3.3±0.1）cm；肿瘤直径1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；临床分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例。观察组年龄49～80岁，平均（59.1±6.3）岁；男性16例，女性18例；肿瘤下缘距肛缘距离3.0～4.7cm，平均 （3.3±0.04） cm；肿瘤直径 1.5～3.5 cm，平均（3.0±0.6）cm；临床分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），故具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前病理学检查确诊为直肠癌，且为腺癌；（2）肿瘤下缘距肛缘＜5 cm；（3）术前CT/MRI提示肿瘤未侵及邻近器官且无远处转移；（4）心肺功能良好，能够耐受长时间腹腔镜手术者；（5）符合《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[3]中关于NOSES的适应证：符合常规腹腔镜手术要求，肿瘤浸润深度为T2～T3，标本环周最大直径＜5 cm。排除标准：（1）既往接受盆腹腔手术者；（2）术前接受新辅助化疗治疗者；（3）行保护性造口者；（4）肿瘤复发或多病灶原发肿瘤者；（5）符合《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识(2019版)》[3]中关于NOSES的相对禁忌证：病灶过于肥大（直径＞5 cm），肥胖（BMI＞30 kg/m2），肿瘤局部分期较晚，肠管系膜肥厚。

1.3 方法

1.3.1 手术准备 患者取截石位，予以全麻，常规消毒术区，采用五孔法进行手术，观察孔为脐内10 mm，主操作孔为右下腹12 mm Trocar，辅助操作孔为右腹、左腹3枚5 mm Trocar。

1.3.2 清扫淋巴结及游离组织 常规进腹探查腹腔内有无腹水，其他脏器是否存在明显异常，肠系膜是否明显淋巴结肿大，肿瘤是否位于腹膜返折下方无法视及。采用中央入路切开乙状结肠系膜后方腹膜融合部，下至直肠膀胱陷凹，清扫肠系膜根部脂肪及淋巴结组织，结扎后切断肠系膜下静脉、动脉，锐性分离直肠后间隙，逐渐游离直肠系膜直至盆底；游离Toldt’s间隙，采用纱布覆盖生殖血管及输尿管避免其受损。沿降结肠旁沟侧及乙状结肠系膜左侧根部腹膜融合部切开，游离近端结肠，根据术中需要可进行降结肠脾曲的游离，采用直肠全系膜切除术分离直肠，延长至盆腔底部，向下方与对侧游离界面会合。分离直肠前壁，离断邓氏筋膜后叶，充分分离直肠至齿状线水平。（1）对照组采用LCR治疗：游离肿瘤后，助手冲洗肠管，切断并封闭肠管，在腹壁上作长度3～5 cm切口，而后行肠管切断，同时切除肿瘤。置入吻合器抵钉座完成对患者乙状结肠与直肠的吻合。充气注水试验确认吻合部位有无出血、渗漏、是否通畅，而后采用生理盐水冲洗腹腔，留置双乳胶管于盆腔内，经腹壁引出引流管。解除气腹，关闭操作孔，术毕。（2）观察组采用CRC-NOSESⅠ式C法治疗：采用拉钩完全展开肛门并显露直肠，消毒后于齿状线上方约0.5 cm处采用电刀切开直肠并离断全层，助手采用卵圆钳将远端肠管残端的顶部夹住并往外拖，经直肠腔内将肠管及其系膜从肛门外翻拖出，外翻的肠管黏膜用稀释的络合碘擦洗后切除，标本送检术后病理。盆腔采用碘伏生理盐水冲洗，确认无出血后重建消化道，手工单层吻合肛管及乙状结肠。经肛管远端由浆膜层出针，在乙状结肠浆膜层入针，再经黏膜层出针，在12、3、6、9点钟方向缝合4针，而后分别在4个象限中以针距0.3～0.5 cm固定缝合3～4针，完成单层吻合，经注水充气试验显示为阴性后采用生理盐水冲洗盆腔及腹腔内创面，观察无出血点后在盆腔内放置双乳胶管引流，经腹壁引出，常规留置肛管，不行预防性末端回肠造口。

1.4 观察指标

（1）比较两组手术相关指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间及术后住院时间。（2）比较两组术后7天内并发症发生率。（3）比较术前及术后第3天两组氧化应激指标【超氧化物歧化酶（super⁃oxide dismutase，SOD）、丙二醛 （malondialdehyde，MDA）】水平，采集空腹静脉血5 mL，室温静置0.5 h，以3 000 r/min作为离心速度，12 cm作为半径，进行10 min离心，获取上清液保存于-80℃环境备用，采用化学比色法测定SOD水平，试剂盒购自上海康朗生物科技有限公司；采用硫代巴比妥酸比色法测定MDA水平，试剂盒购自上海羽朵生物科技有限公司。（4）比较两组术前及术后3个月肛门功能指标：肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压及Wexner评分。采用肛肠测压仪测定肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压，Wexner肛门功能量表包括生活方式、大便性状等方面，每个项目0～4分，分数越高，表示肛门功能越差[4]。（5）比较两组术后3个月生活质量，采用中文版简明健康状况调查表（the MOS item short from health survey,SF-36）[5]，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、精神健康、情感职能、社会功能、精力及一般健康状况共8个维度，各维度得分转化为十分制，计算公式：最终得分=（实际初得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×10，各维度得分范围为0～10分，分数越高表示患者生活质量越好。

1.5 统计学方法

选用SPSS 21.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标的比较

两组手术时间及术中出血量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），观察组肛门排气时间及术后住院时间均短于对照组（均P＜0.05）。见表1。组别

表1 两组手术相关指标的比较 ±s

表1 两组手术相关指标的比较 ±s

组别观察组（n=34）对照组（n=34）t P 171.7±39.8 155.3±28.2 1.969 0.054 46.7±10.7 58.2±17.5 1.557 0.126 2.5±0.6 3.6±0.7 6.760＜0.001 8.7±1.3 10.2±2.6 2.811 0.007手术时间/min 术中出血量/mL 肛门排气时间/d 术后住院时间/d

2.2 两组术后并发症的比较

对照组和观察组术后并发症发生率分别为17.7%、8.8%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后并发症的比较 n（%）

2.3 两组手术前后氧化应激指标的比较

术前，两组氧化应激指标水平比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后第3天，两组的MDA水平均高于术前，SOD水平均低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组的MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

2.4 两组手术前后肛门功能的比较

术前，两组肛门功能指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后3个月，两组的肛管缩榨压与术前比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），肛管平均静息压及最大静息压均低于术前，Wexner评分高于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；观察组的肛管平均静息压、最大静息压高于对照组，Wexner评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组肛管缩榨压比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.5 两组生活质量的比较

观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、精神健康及一般健康状况评分均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05），两组情感职能、社会功能及精力评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表3 两组手术前后氧化应激指标的比较 ±s

表3 两组手术前后氧化应激指标的比较 ±s

与术前比较，*P＜0.05；MDA正常参考值范围0～5.5 mmol·L-1；SOD正常参考值范围122～216 U·mL-1。

组别观察组（n=34）对照组（n=34）t P MDA/（mmol·L-1）术前5.2±1.3 5.1±1.3 0.124 0.902术后第3天7.0±2.1*9.9±2.2*5.659＜0.001 SOD/（U·mL-1）术前94.9±7.7 94.1±7.2 0.419 0.677术后第3天72.5±5.8*57.0±5.8*10.985＜0.001

表4 两组手术前后肛门功能的比较 ±s

表4 两组手术前后肛门功能的比较 ±s

与术前比较，*P＜0.05。

组别观察组对照组t P肛管缩榨压/mmHg术前183.0±16.9 183.3±16.8 0.044 0.965术后3个月178.7±15.9 179.9±16.3 0.305 0.761平均静息压/mmHg术前45.0±5.6 45.1±5.8 0.072 0.943术后3个月40.8±3.2*32.9±5.4*7.407＜0.001最大静息压/mmHg术前66.8±5.7 67.1±5.9 0.170 0.866术后3个月61.8±3.1*56.2±5.8*4.870＜0.001 Wexner评分/分术前7.9±1.6 7.7±1.6 0.291 0.772术后3个月8.7±1.3*10.9±1.6*6.008＜0.001

表5 两组生活质量的比较 ±s分，

表5 两组生活质量的比较 ±s分，

组别观察组对照组t P生理机能8.7±1.0 7.5±1.3 4.403＜0.001生理职能4.9±1.2 4.0±0.9 3.242 0.002躯体疼痛5.5±0.9 4.2±1.0 5.401＜0.001情感职能7.3±0.8 7.0±1.3 0.933 0.355精神健康5.3±1.4 4.4±1.2 3.051 0.003社会功能2.9±1.3 2.7±0.8 1.125 0.266精力7.4±1.1 7.0±0.9 1.342 0.185一般健康状况6.5±1.4 5.5±1.2 3.073 0.003

3 讨论

近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势，其中低位直肠癌患者比例较高，自上世纪90年代首例腹腔镜下直肠癌手术被报道以来，其已成为直肠癌治疗的主要术式。国内外研究证实[6-7]，腹腔镜下直肠癌手术符合肿瘤根治性切除的治疗原则，且在直肠癌患者的治疗中，采用腹腔镜手术治疗的患者其远期预后与传统开腹手术相当。目前微创外科的不断发展及人们医疗需求的不断提高，NOSES能够避免做腹部切口，最大程度保留患者腹壁功能，不仅能够减少手术创伤还能同时完成手术标本的取出及消化道重建。Jonker等[8]研究显示，切口疼痛程度是影响患者直肠癌根治术后康复的重要因素，术中切口越大，术后患者疼痛感就越强烈。文献报道[9]，疼痛能够引起机体应激，而通过测定机体氧化应激指标的水平则能了解患者对疼痛的感受程度。本研究中两组术后血清MDA水平均上升，SOD水平下降，说明手术创伤能够导致机体发生氧化应激反应，但观察组术后MDA水平低于对照组，SOD水平高于对照组，提示CRC-NOSESⅠ式C法较单纯LCR创伤更小。研究表明[10-11]，与传统腹腔镜手术比较，CRCNOSESⅠ式C法手术操作时间、淋巴结清扫数量及术中出血量差异不大，但可缩短肛门排气时间和减少腹壁功能障碍发生率。本研究结果显示观察组采用CRC-NOSESⅠ式C法，与单纯LCR相比手术时间及术中出血量相当，但缩短了患者术后肛门排气时间及住院时间，提示前者能够缩短低位直肠癌患者术后胃肠功能恢复时间，加速康复。

低位直肠癌保肛问题仍是目前结直肠外科的难点之一，随着目前吻合器的改进及手术方法的不断优化，低位直肠癌患者的保肛率呈上升趋势。本研究中采用CRC-NOSESⅠ式C法治疗低位结肠癌，结果显示观察组的Wexner评分均低于对照组，观察组肛管最大静息压及平均静息压均高于对照组，差异具有统计学意义，但两组并发症总发生率比较差异无统计学意义。肛管缩榨压是体现外括约肌收缩功能的指标[12]，本研究中无论CRC-NOSESⅠ式C法还是LCR均不会对外括约肌造成影响，故两组术后肛管缩榨压比较差异无统计学意义。肛管静息压是静息状态下机体肛管内的压力，是控制排便的主要因素[13]，肛门括约肌及盆底神经的损伤均会导致该数值改变，本研究中两组肛管最大静息压均较术前降低，术中多数患者直肠被大部分切除，粪便储存功能及排便反射均受到影响。此外患者内括约肌及盆底神经可能发生损伤，但观察组损伤程度更小，与报道一致[14]。笔者认为CRC-NOSESⅠ式C法具有以下优势：（1）经肛管切断拉出标本，采用缝线完成肛管与乙状结肠的单层吻合，形成完整均一的吻合口，避免了吻合钉与机体不相容的不足，能够有效减轻术后炎性反应，降低患者疼痛感。（2）最大程度保护患者肛门内外括约肌的功能，确保患者术后不仅是解剖意义上的保肛，更是生理意义上的保肛。（3）由于低位直肠癌保肛治疗中多采用双吻合器吻合，部分患者因肿瘤位置过低，导致吻合口漏发生率增加，本研究中采用单层对端吻合，避免术后吻合口水肿、缺血及感染导致吻合口漏。本研究结果显示，两组术后吻合口漏发生例数差异不大，考虑与本研究中样本量过少、术中吻合操作技术不熟练有关。本研究结果显示，术后观察组生理机能、生理职能、躯体疼痛、精神健康及一般健康状况评分均高于对照组，组间差异有统计学意义，提示CRC-NOSESⅠ式C法较LCR而言能够使患者进一步获益。

综合本研究中两组比较的所有数据显示，在低位直肠癌患者的治疗中，CRC-NOSESⅠ式C法较LCR创伤更小，患者术后肛门功能更好，且生活质量更高。虽手术时间与LCR比较差异无统计学意义，但相对而言更长，操作过程更加繁琐，故本研究中选择心肺功能良好能够耐受长时间腹腔镜手术的患者，此外采用NOSES治疗的患者需临床分期早，肿瘤直径大小适宜。

综上所述，在低位直肠癌患者的治疗中应用CRC-NOSESⅠ式C法保证了疗效，同时也改善了保肛效果，使患者术后生活质量得到提升，但本研究中也存在以下不足：样本选择量小且为单中心研究，随访时间不足，因此远期疗效有待更进一步观察。