陈萌，于永铎，张斯瑶，唐雪松

1 辽宁中医药大学附属第三医院科教科 辽宁沈阳 110003

2 辽宁中医药大学附属医院门诊 辽宁沈阳 110847

3 广州中医药大学深圳医院肛肠科 广东深圳 518000

临床上慢性便秘的分型有慢传输型便秘（slow transit constipation，STC）、出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）和混合型便秘[1]。STC作为慢性便秘的主要类型，我国有广大患者群。普通成年人的便秘发病率为3.2%～11.6%[2]，全球便秘发病率为0.7%～79.0%，平均16.0%[3]。STC病程长，在叶天士的“久病血瘀”思想指导下及近年来的临床研究[4]中，血瘀型慢传输型便秘的患者越来越多见，且容易伴有焦虑和抑郁情绪。研究显示[5-7]便秘患者多数伴有抑郁或焦虑情绪，对人们的生活和工作造成极大的困扰，已成为严重的社会问题。

STC作为一种“社会—心理—生物模式”的典型疾病，单一治疗效果并不理想，常需要采用联合治疗。本研究采用化瘀通便汤联合心理疗法治疗慢传输型便秘伴焦虑抑郁情绪患者，探讨该联合疗法的临床应用疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2016年1月至2017年12月辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）门诊收治的68例慢传输型便秘患者为研究对象，采用随机数字表法随机分为治疗组（n=35）与对照组（n=33）。其中治疗组男性15例，女性20例；年龄39～61岁，平均（52.9±5.7） 岁；病程1～9年，平均 （4.6±1.9） 年；排便间隔时间1～8 d，平均（4.3±1.8）d。对照组男性12例，女性21例；年龄38～67岁，平均（53.7±6.5）岁；病程1～8年，平均（4.6±1.7）年；排便间隔时间1～9 d，平均（4.4±2.0）d。两组性别、年龄、病程以及排便间隔时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），组间条件均衡可比。本研究通过辽宁中医药大学附属第三医院伦理委员会审核通过并批准，患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）Zung氏焦虑自评量表（SAS）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）评分为50分以上且符合诊断标准[8]的慢传输型便秘患者；（2）血瘀型便秘。排除标准：（1）合并严重心脑血管疾病、糖尿病等急、慢性内科疾病者；（2）患有结直肠恶性肿瘤者；（3）智力异常、言语沟通障碍者；（4）依从性差，无法按疗程接受治疗者。

1.3 方法

1.3.1 治疗前培训及准备

（1）治疗前医师培训：培训心理学基础、心理咨询及谈话沟通技巧等，掌握心理治疗的理论在临床中应用的方法。

（2）治疗前准备：患者就诊时微笑服务，建立良好医患关系。在了解患者背景如性格特点、情绪变化、个人嗜好、饮食习惯、生活习惯基础上，了解患者成长环境、工作、家庭问题对患者的困扰等，为心理治疗做准备。

1.3.2 治疗方法

（1）治疗组：口服化瘀通便汤同时予以心理疗法治疗，疗程14 d。自拟化瘀通便汤（当归30 g，生地、麦冬、杏仁、赤芍、陈皮各20 g，川芎、桃仁、半夏、白术、柴胡、枳壳、甘草各15 g），水煎服（300 mL），1剂/天，3次/天。心理疗法，方法如下：①“一吐为快”：引导患者把感受和负面情绪倾诉和宣泄出来，或把感受以信件的形式写出来，然后扔到一边，给患者留适当的“忧虑”时间。②对症详析：找到患者心里症结，之后详细向患者解释STC疾病的发病原因、机制、预后，解除患者心理恐惧。③转移注意：STC患者大多会有明显的疑病倾向，太过关注自己的躯体症状，引导患者转移注意力，参加社会活动，在工作和社会活动中找到兴趣点。④换位思考：如果从某一个角度看，可能会导致焦虑、抑郁等消极的情绪体验，这时假若能够引导患者转换一个角度，就会“看到”另外一番情景，产生这些负面情绪的问题可能迎刃而解，患者自己也豁然开朗。⑤接受帮助：一个人的力量往往是有限的，当患者遇到能力不及的事情时，引导患者寻求医师、家人或朋友帮助，与其自己花时间无谓的思考、懊恼，不如及时找人倾诉，共同寻求解决事情的办法。医师与患者家人、朋友沟通，鼓励他们为患者多提供精神及物质支持，多关心理解患者。（2）对照组：口服化瘀通便汤，方法同治疗组。

1.4 疗效判定方法

1.4.1 焦虑、抑郁心理测评 所有患者入组前1天、治疗14天后，采用SAS、SDS进行评分，评估患者焦虑和抑郁程度，分值越高提示焦虑和抑郁情绪越严重。

1.4.2 临床症状疗效评价指标及标准 参考2012中医诊疗方案[9]中的便秘病（便秘—结肠慢传输型）疗效评价，在所有患者入组前1天、治疗14天后对患者的临床症状进行评价，主要症状包括：排便频率、粪便性状、使用泻剂、腹胀和每次排便时间。记录治疗组和对照组治疗前后主要症状积分，计算总积分。总有效率=（治愈+显效+有效）/总数×100%。见表1、表2[9]。

表1 症状评价指标

表2 症状评价标准

1.5 统计学方法

选用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，行t检验或配对t检验进行比较；计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验。以P＜0.05为差异均有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SAS、SDS评分比较

治疗前1天，两组SAS、SDS评分比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。治疗14天后，两组SAS、SDS评分均低于治疗前，且治疗组SAS、SDS评分较对照组低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组SAS、SDS评分比较 分，±s

表3 两组SAS、SDS评分比较 分，±s

指标SAS 治疗前1天治疗后14天62.7±5.1 30.8±6.2 62.3±4.6 33.9±4.5 0.346-2.324 0.731 0.023时间 治疗组（n=35）对照组（n=33）t P

表3（续）

2.2 两组症状积分比较

两组患者治疗前症状积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗，两组患者症状积分均低于治疗前，差异有统计学意义（均P＜0.05），且与对照组相比，治疗组积分降低更加明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组症状积分比较 分，±s

表4 两组症状积分比较 分，±s

组别治疗组（n=35）对照组（n=33）t P治疗后2.4±1.4 3.2±1.7-2.100 0.040治疗前9.3±1.7 9.0±1.4 0.820 0.420 22.670 21.850＜0.001＜0.001 tP

2.3 两组疗效评价

治疗组总有效率为88.6%，对照组总有效率为66.7%，差异统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗效果比较 n（%）

3 讨论

中医将本病归为“便秘”范畴，《内经》称其为“秘结”或“大便难”，并有“久病者邪气入深，去血脉”的记载。清代著名温病学家叶天士的《临证指南医案》中载道：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”[10]，提出“久病入络”学说。《血证论·卷六·便闭》记载：“此外又有瘀血闭结之证……内有瘀血，停积不行，大便闭结”[11]。慢传输型便秘的患者病程长，在临床上本病患者排便困难，病情反复发作，迁延难愈，病久邪气入血，多出现舌质紫黯、脉细涩等血瘀症状，同时患者长期忍受便秘困扰，加之现代人生活节奏加快、压力不断增大，很容易出现焦虑和抑郁情绪，而这种不良的情绪又会阻滞气机，致使肝气郁结、气机不畅，大肠传导失司[12]，反向加重便秘，由此形成“恶性循环”。而现代医学研究认为，便秘与情绪之间的联系可能与代谢产物有关，长时间的粪便堆积会导致氨气、硫化氢等20多种有害物质停留在体内，这些有害物质会经循环系统进入中枢神经系统，从而使患者产生不良的情绪[13]，两者之间复杂的相互关系使人们的生活和工作受到极大的影响。作为一种“社会—心理—生物模式”的典型疾病，慢传输型便秘伴焦虑抑郁情绪患者的单一治疗并不理想，临床上往往需要药物和心理的联合治疗。

中医治疗慢传输型便秘的活血化瘀治法一直被广泛应用，《血证论》中记载用桃核承气汤治疗瘀血闭结之便秘，《医林改错》有载用血府逐瘀汤治疗血瘀型便秘，本研究对慢传输型便秘伴焦虑抑郁情绪患者在应用以活血化瘀为主要治法组方的化瘀通便汤口服的基础上，结合“一吐为快”“对症详析”“转移注意”“换位思考”“接受帮助”这五步心理疗法，从便秘和情绪两方面同时入手，两种方法相辅相成，在临床上应用效果满意。

在心理疗法[14-16]中，医师利用亲切、生动、适当的语言与患者沟通，准确、合理分析产生焦虑、抑郁的根源和形成过程，根据患者不同的性格特点，教授患者战胜疾病的方法，激励伴有不良情绪的患者积极自我领悟、自我认知和自我矫正，加速患者自身情绪的稳定，减轻、缓解以致消除焦虑抑郁情绪，帮助患者认清不良情绪产生的规律，提高患者主动应对心理应激反应的能力，巩固治疗途径，指导患者日常生活中调整心态，稳定情绪，积极预防本病复发。心理疗法可作为一种辅助手段，增强药物的疗效，让患者直面自身的问题并予治疗，调动患者治疗积极性，加快疾病恢复，提高生活质量，相较单纯地应用药物治疗具有更多的优越性，并体现出人文关怀在现代疾病诊疗的重要作用。

综上所述，化瘀通便汤联合心理疗法治疗慢传输型便秘效果满意，并可有效改善患者的焦虑抑郁情绪，但远期疗效仍待进一步观察。