李昕，李佳楠，郁强，来丽霞，马凰富，王晏美

中日友好医院肛肠科 北京 100029

痔是最常见的肛肠疾病，近年发病率有上升的趋势[1]。一些合并内痔脱出不能还纳、嵌顿、经常发作的出血或严重疼痛的痔病患者，如果通过保守治疗不能良好控制症状及延缓进展，常需采用手术治疗[2]。经典外剥内扎（Milligan-Morgan，简称M-M）术应用范围较广[3]，但在治疗内痔为Ⅲ～Ⅳ度的、多点位相连分界线不清晰的重度痔时存在一定的局限性。这类重度痔脱出痔核较大、痔核之间无明显分界，令彻底切除病变组织与肛门功能保护二者之间难以权衡[4]。术中剥扎组织过多，可能会造成肛门口径缩小、张力增大、疼痛加重、肛门狭窄，而为了保护肛门功能保留皮桥又可能造成痔体残留，这些都成为临床医师的难题。笔者团队在多年临床经验的基础上改良了M-M术，采用横分纵扎术治疗内痔为Ⅲ～Ⅳ度的环状痔取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

考虑到外地患者复查有困难，容易导致病例脱落，故本次研究仅纳入北京地区常住患者。将2019年3月至2019年9月在中日友好医院肛肠科住院的60例环状痔（内痔为Ⅲ～Ⅳ度）患者以密闭信封法随机分为治疗组与对照组，每组各30例。入组患者自愿参加本研究并签署知情同意书。

实验过程中，对患者及数据收集者设盲，以减小主观误差。两组患者的性别、年龄、病程、内痔分度、外痔覆盖的点位数比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。其中外痔覆盖的点位数的测量方法是将肛门一周分为12个点位，用标注12个点位的透明塑料板覆盖肛门，马克笔描出外痔覆盖的范围，数出相应的点位数，不足一个点位的四舍五入法取整数。符合纳入标准的典型病例照片如图1。

表1 两组基线情况比较

图1 典型病例图片

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄18～65岁；（2）符合环状痔诊断标准，内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度[5]；（3）自愿接受手术治疗且无明显手术禁忌证；（4）既往无肛门直肠相关手术史，无合并肛瘘、肛周脓肿等肛周疾病。排除标准：（1）妊娠及哺乳期女性；（2）合并有糖尿病及严重心肺、肝肾疾病；（3）合并有炎症性肠病及慢性结直肠炎；（4）合并前列腺增生症或既往有过病理性排尿困难；（5）未按试验要求进行治疗，或接受其他可能会影响本研究指标的治疗，自动退出病例，失联病例。

1.3 治疗方法

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 治疗组（横分纵扎术） 麻醉起效后，首先用指诊及肛门镜查看混合痔点位分布，设计切口位置及痔核处理顺序，应遵循由大到小、由复杂到简单的处理原则。相连或单体较大外、内痔从中间剖开（横分）再分别剥扎，合并黏膜松弛纵向由高到低分别结扎（纵扎）。在横分切口内适当进行张力松解。较小痔可直接剥扎。

横分纵扎法具体步骤：用2个止血钳分别牵拉较大（将肛门一周分为12个点位，超过3个点位相连的）外痔的左右（上下）1/2的中点，手术刀从中间放射状切开相连外痔。切口向上延伸至齿状线上0.5 cm处，下切口外延至外痔远端0.5～1 cm处，深度到括约肌表面，并视肛管张力大小适量切断括约肌进行肛管松解。若内痔部分相连无明显分界线，横分切口要上延至分开内痔为度，术中注意止血。这一步骤称“横分”，见图2。随后从两侧分别向肛内剥离外痔，注意在近肛门处内收以免切除过多皮肤。剥离至齿状线上0.5～1 cm处，钳夹对应位置内痔基底部，10号丝线于钳下结扎，剪除残端。对于纵向轴长≥2 cm的较大内痔痔核进行分别结扎，于止血钳下用圆针带2根10号丝线贯穿基底部进针，做纵“8”字结扎。这一步骤称“纵扎”，见图3。此可起悬吊作用并有效避免脱线出血问题。同法处理其他混合痔部分，横分口顶端可用电刀的电凝做切开操作，以减少出血。

1.3.2.2 对照组（外剥内扎术） 麻醉起效后，同样先用指诊及肛门镜查看混合痔点位分布，设计切口位置及痔核处理顺序，并遵循由大到小、由复杂到简单的处理原则。

1.3.3 术后处理 术后予吲哚美辛栓1枚纳肛，纱布塔型包扎，宽胶布固定。手术当日及术后第1天予静脉镇痛、抗炎、促凝血药物。对患者进行疼痛评分宣教，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）大于5分时予口服氨酚羟考酮（泰勒宁）0.5～1片，1 h后镇痛效果不满意可补服0.5片，每4 h不超过1.5片。术后每日便后冲洗坐浴，局部换药。术后住院2～3 d，出院后每周门诊复查1次。

图2 “横分”操作

图3 “纵扎”操作

1.4 疗效指标

1.4.1 疗效判定 参照国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医内科病证诊断疗效标准》中关于混合痔的疗效评定标准[6]，其中：治愈，指症状及体征完全消失，切口愈合；显效，指症状和体征改善，切口愈合；有效，指症状体征改善，创面未完全愈合；无效，指症状无好转或有好转但创面未愈合。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%[7]。该指标于术后第30天进行评价。

1.4.2 切口愈合时间 以患者自觉无明显疼痛、无便血、便后无擦血，门诊复查核实肛门内外无切口的时间距手术日的天数。

1.4.3 残留外痔覆盖点位数 要求入组患者在术后第30天时门诊复查，查看患者的肛门情况，明确是否有残留的外痔。将肛周一圈分成12个点位，数出残留外痔覆盖的点位数，不足一个点位的按四舍五入法取整数。

我国的肉羊养殖工作朝规模化的方向发展，对于养殖技术也提出更高的要求。因此，相关养殖人员还需要对现有的肉羊养殖技术进行不断地优化与完善，以此获得良好的养殖效益，并促进养殖行业得到更快、更好、更优质的发展。

1.4.4 疼痛评分 采用VAS评价患者术后第1、3、7天的平均疼痛程度[8-9]。

1.5 安全性指标

1.5.1 术后大出血 此处指的是手术止血不全或齿状线附近内痔结扎线脱落造成的活动性且出血量超过100 mL的出血情况。

1.5.2 尿潴留 记录术后两组发生排尿困难的人数，包含需口服药物、针灸、导尿帮助排尿的患者。以水声诱导可排尿的患者不计数。

1.5.3 术后创缘水肿 术后每次复查时观察肛门创面，当水肿面积≥肛周面积的1/4，或高出皮面≥0.5 cm则记为发生水肿。

1.5.4 肛门狭窄 参考《新编中国痔瘘学》中肛门狭窄的分度对患者术后第30天肛门是否狭窄进行判定[10]。轻度狭窄，指病变累及肛门和肛管的一部分，狭窄处直径1.5～2.0 cm，食指尚可通过肛管；中度狭窄，指病变累及肛门和肛管半周，狭窄处直径1.0～1.5 cm，食指不能通过肛管；重度狭窄，指病变累及肛门和肛管全周，肛门狭窄处直径小于1 cm，小指不能进入肛管。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，组间比较采用非参数检验；计数资料采用（n）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 总体情况

治疗组与对照组无失访和脱落的患者，60例患者数据均纳入统计分析。

2.2 疗效指标

2.2.1 总有效率与治愈率 两组的总有效率均为100%，疗效情况见表2。两组间治愈率比较差异无统计学意义（χ2=1.270，P=0.260）。

表2 两组疗效情况 n

2.2.2 切口愈合时间 对照组切口愈合时间为（22.2±5.5）d，治疗组为（22.3±5.1）d，组间比较差异无统计学意义（t=-0.049，P=0.961）。

2.2.3 术后残余外痔覆盖点位数 术后第30天，仍用带放射状12分法线条的透明塑料板测量两组患者残留外痔覆盖的点位数，对照组为1（0，2）个点位，治疗组为0（0，1）个点位，治疗组少于对照组（Z=-2.684，P=0.007）。

2.2.4 术后疼痛评分 术后第1天，两组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3、7天，治疗组VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后第1、3、7天疼痛评分 分，M（QL，QU）

2.3 安全性指标

2.3.1 大出血 两组均未出现较大量的出血事件。

2.3.2 尿潴留、创缘水肿及肛门狭窄 两组患者尿潴留情况均在住院期间发生，出院后无尿潴留情况。患者术后每周复查1次至痊愈或术后第45天。两组尿潴留及肛门狭窄发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），治疗组创缘水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组尿潴留、创缘水肿及肛门狭窄发生情况 n

3 讨论

3.1 外剥内扎术治疗重度痔的有效性及局限性

混合痔的手术方式多样化，也有新的技术方法不断涌现，其中经典的外剥内扎术（M-M术）以其安全性和有效性被肛肠科医师推崇。一般来说，如果可以熟练地应用外剥内扎术，已可进行大部分的混合痔治疗。然而环状痔手术是肛肠科手术的难点之一[11]，传统手术疗法效果并不理想，易导致其发生肛门疼痛、切口水肿、外痔残留、尿潴留、肛管狭窄等术后并发症[12]，当内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度时更是棘手。

手术方式的选择是影响重度痔患者术后恢复最重要的因素之一[13]。有关资料表明平均每切除1/12肛管皮肤，肛管口径平均缩小（0.13±0.04）cm，缩小率为4.1%[14]。单纯应用外剥内扎术治疗重度的环状混合痔，若内痔数量多，结扎后易形成缩窄环[15-16]，有时为追求良好的肛门外观满意度，术中切除痔核过多，损伤较多肛管皮肤，术后切口愈合后瘢痕挛缩，造成肛门狭窄，导致肛内静息压升高[17]，易致使分泌物引流不畅、排便困难[18]。患者努挣排便时，排便刺激加重肛缘水肿[19]、疼痛进而又加重排便困难，如此形成“恶性循环”[20]。

3.2 横分纵扎术的特点

为更好权衡肛门的功能性和去除病理组织的彻底性，笔者团队对痔的手术方式不断改进，寻求治疗效果更好、术后并发症更少的手术方法，近2年较多应用横分纵扎法治疗内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度的环状痔。

当内痔分度为Ⅲ～Ⅳ度时，环状痔的部分痔体常无明显界限[21]，在采用传统的外剥内扎术时，若术者为了保留足够的肛门口径而在保留皮桥时残留部分痔体[22]，则一次手术不能彻底切除病灶，造成术后残留外痔或术后未能剥净的外痔部分水肿。而笔者团队使用横分纵扎法，可将大的相邻的痔体从中间剖开，两侧分别结扎，并在中间剖开至齿状线附近时使用电刀的电凝法做切开，避免出血。此外，多处切口切开的深度与长度以估算术后肛门可容纳3指为度。横分纵扎术手术前后对比照片见图4、图5。

图4 横分纵扎术治疗前后（病例甲）

图5 横分纵扎术治疗前后（病例乙）

3.3 横分纵扎法的应用优势

横分纵扎法可以根据手术的需要，做多处大小可调节的松解口，切断部分内括约肌，切口两侧结扎点可分别用弯钳提起，轻向两侧牵拉，使切口敞开，暴露充分，易于控制松解括约肌的程度，令术后肛门保有充分口径。在保留足够口径的前提下可相应减少保留皮桥的数量或宽度，有利于更加彻底地切除痔体，令术后外痔残留减少，本研究也观察到治疗组术后外痔残余点位数少于对照组。手术刺激会引起局部血管通透性增高、淋巴回流障碍，治疗组所采用的横分法将内括约肌切断从而解除内括约肌痉挛状态，利于减轻肛缘水肿，同时降低了肛管压力[23]，本研究中观察到治疗组肛缘水肿发生率更低。术后疼痛是常见的并发症，与解剖因素、排便因素、致炎因子释放等因素有关，当手术切口位于齿状线以下，容易引起括约肌的痉挛，加之血供不足，又将加重疼痛[23]，治疗组术式除改善肌肉痉挛状态外，也有助于减轻患者对排便的恐惧[3]，在本研究中，治疗组术后第3、7天的VAS评分低于对照组，体现了该术式在减轻术后疼痛方面的应用优势。

3.4 小结

基于本研究可观察到，与传统术式相比时，横分纵扎术治疗内痔为Ⅲ～Ⅳ度的环状痔在减轻术后疼痛、创缘水肿及减少外痔残留方面，有一定的应用优势。本研究的对照组患者在手术时，若遇到肛门口径和切除彻底性需要权衡，已优先考虑肛门口径，保留必要的皮桥，这可能是本研究中两组肛门狭窄发生率相近的原因。需要指出的是，在术中做“横分”放射状切口有时会做延长，在应用此方法手术的早期，笔者团队对延长切口是否会导致愈合时间延长保留疑问，但在后期的临床积累应用中发现，该方法对患者的愈合时间未见产生明显的影响。但本研究样本量较小，这可能是导致部分指标未显示组间差异的原因之一，且未进行长期的随访管理，后续还有待进行多中心、大样本、长时间追踪的进一步研究，以期获得更多有力的临床资料数据。