李绍堂

温州医科大学附属第一医院结直肠外科 浙江温州 325000

经肛全直肠系膜切除术（transanal total meso⁃rectal excision，TaTME）自2009年首次应用于临床以来，受到部分结直肠外科医师所拥护，认为其是解决完全经腹行直肠癌手术时困难病例的新方法[1]。Heald[2]曾经认为这种“自下而上”的新的手术入路，可能解决了传统手术对中低位直肠系膜周围间隙暴露不佳而造成的肿瘤环周切缘阳性和盆神经副损伤问题的难题。该术式很快得到了诸多结直肠外科专家的认可和推广。然而，由于手术入路方式不同，视角差异，解剖位置不同。经腹手术先从腹膜交汇点切开，经肛手术与它不同，先从肠腔内部开始，依次切开肠壁各层，从黏膜、黏膜下层、直肠固有肌层、直到系膜或浆膜层，这是一个大部分外科医师感到陌生的过程。另一方面，因为部分医师缺少镜下对肠壁各层解剖结构的精确认知，所以对顺利开展经肛手术造成了较大的困难，会出现较多经腹手术以外的并发症[3-5]。即便是对于有丰富经肛直视操作经验的医师亦是如此。更令人感到意外的是，最近有研究报道了患者进行了TaTME手术后早期多点形式复发[6]，这引起了对应用该技术的肿瘤学安全性的关注及争议[7]。该术式的推广受到严重并发症和技术难度产生的挑战。因此，即便是有丰富微创手术经验的外科医师，该技术仍然具有艰难的学习曲线。国内目前有几个培训中心正在开展这项技术的培训，但是很少有文献及培训中心详细介绍TaTME完整手术入路解剖及操作方法。笔者在日本国立癌症中心访学期间，师从伊藤雅昭教授，系统地学习了TaTME手术，回国后成功地开展了多例该项手术，并且于2018年10月25日开展了国内首例TaTME联合经肛侧方淋巴结清扫（transanal lateral lymph node dissection，TaLLND）。笔者现将自己在访学期间及回国后个人在开展此手术过程中的体会与同道分享，具体如下。

1 肿瘤下切缘定位

患者取截石位，消毒肠腔，lonestar牵拉固定肛门周围皮肤（如果没有lonestar也可以用3-0线缝合固定6～8针），安装好单孔手术设备。用电刀环周点切定位下切缘，切线呈现正圆形（如图1）。由于需要经肛手术的患者绝大多数为低位直肠癌患者，下切缘可以定位在肿瘤下缘1～2 cm。（如果患者肿瘤位置较低，也可以直视下定位）。

图1 肿瘤下切缘定位

2 完成第一个荷包

在肿瘤和下切缘之间，用2-0线进行荷包缝合，缝针要到达黏膜下层，完成一圈要8～12针，每针不能跨度过多，两针之间不能有遗漏的区域，可以允许部分重叠（如图2），完成一个正圆形缝合。取下单孔设备操作盘，直视下打结，一般6～10个结，以防滑脱。

图2 完成第一个荷包

3 冲洗肠腔

建议用5%聚维酮碘溶液100～500 mL反复冲洗肠腔。既可以起到消毒肠腔，又可以起到冲洗杀灭脱落肿瘤细胞的作用。

4 再次荷包缝合一圈

从里到外，环形逐层切开黏膜及黏膜下层。黏膜下层含有丰富的血管，最好用电铲喷凝模式。见到容易出血、颜色稍显苍白的直肠环肌。在最初的荷包缝合基础之上建议使用2-0线再次进行荷包缝合（如图3），完成一圈要2～4针，并再次进行彻底的冲洗。这些附加的步骤确保直肠腔完全封闭和直肠黏膜内翻，从而在整个过程中实现更好的气密性。

图3 再次荷包缝合

5 建立TaTME手术操作平面

逐层切开黏膜及黏膜下层后，TaTME切入点可以分两种情况：（1）切入点在肛提肌平面以下的，初始操作平面在外科肛管内，内外括约肌间。为了更容易进入内外括约肌间，后方初始切入点选择截石位4～5点位或者7～8点位（如图4），前方初始切入点选择1～2点位或者10～11点位，由于这些位置内外括约肌容易分离[8]，逐层切开颜色稍显苍白的直肠环肌及呈放射状的直肠纵肌纤维。根据直肠纵肌牵拉方向，缓慢楔形切断直肠纵肌层。因为直肠纵肌损伤容易出血，肌纤维较粗，所以术中容易辨别。直肠纵肌离断后，可以看见浅粉色的外括约肌或者肛提肌，因为这两种都是骨骼肌，受刺激可以收缩，可以做为手术路标。（2）如果切入点在肛提肌平面之上，切断直肠纵肌可以见到米黄色膜状结构的直肠系膜，在直肠系膜的外侧建立操作平面（如图5）。

图5 肛提肌上切入点

6 逆行分离

手术分离顺序建议“后方—前方—侧方”。

（1）后方，如果肿瘤位置比较低，采用内外括约肌间入路，后方分离过了内外括约肌间隙之后，需要离断盆膈上筋膜，见图6。

继续向头侧分离，切断后方Hiatal韧带，可以见到反光白色半透明的直肠系膜筋膜，从而进入肛提肌上间隙（可以透过系膜筋膜看到黄色脂肪组织，直肠系膜），见图7。

继续逆行向上切断直肠骶骨筋膜，进入直肠后间隙，逐渐爬坡向上隧道式分离（如图8）。后方分离时，为了避免手术平面过深，要始终保持向上提拉肠管。

图6 离断盆膈上筋膜

图7 切断Hiatal韧带

图8 直肠后间隙

（2）前方，为避免损伤尿道，在前方会阴体处分离时，应该切断直肠纵肌前束（如图9）。因为直肠纵肌前束参与会阴体的结构[9]，切断后45°向前下分离，进入直肠前间隙（邓氏筋膜后间隙）（如图10）。在男性患者中，这时可以透过邓氏筋膜观察到富含小血管的前列腺，可以作为手术路标，向尾侧背侧牵拉直肠，外侧可以以精囊腺为路标，在其内下分离。如果肿瘤在直肠前壁，可以离断邓氏筋膜，进入邓氏筋膜前间隙（如图11）。隧道式逐步向上分离至腹膜返折（如图12）。

图9 切断直肠纵肌前束

图10 直肠前间隙

（3）侧方，前后方分离以后再进行侧方分离，为避免手术损伤血管神经束（neurovascular bundle，NVB），向内侧牵拉，采用三角切线分离（如图13、图14）。也可以在直肠前后方汇合后经腹经肛上下结合分离。

图11 离断邓氏筋膜

图12 邓氏筋膜前间隙

图13 左侧NVB分离

图14 右侧NVB分离

7 汇合

上下汇合并没有固定的位置。如果经腹手术视野清晰，操作容易，经腹手术尽量向下游离直肠多一些。一般汇合的位置，前方在腹膜返折处，后方在直肠后间隙，侧方在血管神经束（如图15）。这里要注意，后方分离时，往往会出现错层，主要由于经肛分离时，往往沿着直肠骶骨筋膜后方分离（肛提肌上间隙分离），没有及时离断直肠骶骨筋膜进入直肠后间隙（如图16）。

图15 切开腹膜返折

图16 后方分离错层

8 标本取出

肿瘤如果比较早期，肿块体积不大或者括约肌间入路的患者，标本可以从肛门取出，直视下离断肿瘤近端肠管。反之，取下腹部切口，经切口取出标本，离断肿瘤近端肠管。根据吻合方式决定近断肠管是否做荷包缝合。

9 腹腔冲洗

吻合前用42℃蒸馏水1 000～3 000 mL进行腹腔冲洗。

10 吻合

有两种方式可以选择。如果肿瘤位置较低，采用内外括约肌间入路，建议用手工吻合。首先用2-0可吸收线对直肠近切端左右两侧与外括约肌各固定一针，再用3-0可吸收线对远近切端进行间断吻合一圈。另外一种是用圆形吻合器吻合。远切端可以用2-0线做荷包缝合，收拢之前最好放输液导管，吻合之前它可以指引抵钉座穿出，进行吻合。

11 预防性造口

盆腔放置引流管后，由于TaTME患者肿瘤位置比较低，吻合口漏发生风险较高，建议常规行预防性回肠造口。

以上是TaTME主要操作的步骤和方法。在进入操作平面分离前常规进行了两次荷包缝合，主要是为了确保操作空间的气密性，避免在手术操作过程中第一个荷包松开导致肠道细菌和肿瘤细胞脱落，减少操作过程中肿瘤播散潜在风险，提高手术安全性。建议初学者参加该手术相关解剖及手术操作的系统培训，严格执行TaTME的基本操作步骤，这样才能提高手术安全性，减少并发症的发生。