康阿龙，查 晶，汤迎爽，杨海凌，白宇峰，古香妮

(空军第九八六医院药剂科，西安 710054)

静脉用药调配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)属于医院药学调剂部门，负责全院静脉用药的集中调配，与临床科室自行调配相比，对促进合理用药、规范药品管理、增强护士职业防护和降低医疗成本具有非常重要的意义[1]。空军第九八六医院PIVAS开展业务3年来，共调配成品输液100多万袋，确保了静脉用药质量，促进了合理用药，大大减轻了护理人员的工作量。但由于集中了全院的静脉用药调配，相应的风险也就集中到了PIVAS一个部门。过去输液问题都由各个临床科室自行分析处理，集中调配后，临床科室发现问题会立刻反馈到PIVAS，要求调查解决。2016年本院PIVAS共接到4例临床科室有关静脉用药问题的反馈。PIVAS药师进行了调查处理，并建立了调查处理流程。现将调查过程、结果和原因分析报道如下，供广大PIVAS同行参考。

1 方 法

PIVAS接到临床科室静脉用药问题反馈电话后，立即展开调查，采取的方法如下。

1.1 到临床科室了解情况 临床药师立即到临床一线，建议马上停止输液，由医师进行对症处理，详细了解出现的异常情况及操作细节，并做好记录。

1.2 检查医嘱和病历 查看每组液体及序贯输注液体间是否存在配伍禁忌、超量用药等不合理用药情况。

1.3 追溯记录 对涉及药品的检验报告等质量文件和PIVAS调配环节的所有记录进行追溯，查明是否存在质量问题和操作漏洞。

1.4 查阅相关文献资料 重点查阅药品说明书内容，并检索配伍禁忌、药品不良反应(ADRs)、临床应用等方面的文献资料，了解是否有类似情况的报道。

1.5 实验验证 对发现有配伍禁忌等报道的药品，须进行实验验证。

2 结 果

对4例临床反馈静脉用药相关问题进行了深入调查，共涉及丹参酮ⅡA磺酸钠注射液和注射用复方甘草酸苷两种药品，2例为输液反应，1例为配伍禁忌，1例为输液器质量问题。具体调查结果见表1。

3 分析和讨论

3.1 输液反应2例

患者1因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”入住心血管内科。住院第8天，静滴丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80 mg时，突感胸闷、气短、高热、寒战、双上肢抽搐。查体：血压160/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。考虑系输液反应，立即停用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，予以心电监护、吸氧，静滴地塞米松5 mg+乳酸钠林格注射液，症状于10 min后逐渐减轻。约1 h后，患者又出现发热，最高体温达39.6 ℃；胸闷、气短、寒战、双上肢抽搐症状基本消失，感全身乏力。查体：血压140/75 mm Hg，神志清，双肺呼吸音清，无干湿啰音。心率98次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。肌注异丙嗪注射液25 mg，静滴维生素C注射液1.0 g+维生素B6注射液100 mg+乳酸钠林格注射液，1 h后体温逐渐下降至37.2 ℃。

表1 4例静脉用药问题的调查结果

PIVAS：静脉用药调配中心

患者2因“冠状动脉粥样硬化性心脏病”入住心血管内科。住院第9天，静滴丹参酮ⅡA磺酸钠注射液80 mg时，突然出现寒战、发热，体温39 ℃，血压140/75 mm Hg，心率76次/min，律齐，考虑为输液反应，停止滴注丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，推注地塞米松注射液5 mg，肌注复方氨基比林注射液2 ml等对症处理，症状持续约半小时后逐渐缓解，体温逐渐恢复正常。

经调查，2例患者所用两批药品均手续齐全，质量合格，同批药品分别调配30袋(224支)和27袋(188支)送达临床使用，其他均未出现类似反应，且2例患者在使用该药前均未输注其他药品，发生反应时，输液外观澄清，无质量变化。有关丹参酮ⅡA磺酸钠注射液ADRs的文献显示，60岁以上老年患者ADRs发生率明显高于其他各年龄组。老年患者大多存在不同程度肝、肾功能减退，对药物剂量的耐受性个体差异较大，所以易发生药物蓄积而引起ADRs[2]。上述2例患者年龄分别为69和81岁，综合分析确定为个体差异引起的输液反应，与药品质量和调配过程没有关系，建议临床医师降低给药浓度。丹参酮ⅡA磺酸钠注射液药品说明书要求，静滴40～80 mg/次，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250～500 ml稀释，一般理解为将40 mg药物加入250 ml溶媒，80 mg药物加入500 ml溶媒。由于药品说明书表述不够严谨，导致医师认为80 mg药物也可以加入250 ml溶媒中使用。该2例患者的医嘱均使用80 mg药物加入250 ml溶媒中。由于患者年龄偏大，药物浓度高，对血管的刺激性增加。研究发现，≥10 μm和≥25 μm的不溶性微粒数量与丹参酮ⅡA的浓度有显著的相关性(P<0.05)，即随着浓度的增大，不溶性微粒数量显著增加[4]，给安全用药带来了风险。

3.2 配伍禁忌1例 患者3住院第2天静脉滴注丹参酮ⅡA磺酸钠注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml时，护士发现输液在滴注过程中自动停止，观察到输液管中有红色絮状物，滴壶中出现浑浊，而输液袋中液体仍然澄清，立即更换输液器，继续滴注未见异常。调查得知，该患者第1瓶输注了硫酸依替米星注射液150 mg+5%葡萄糖注射液100 ml，第2瓶接续输注丹参酮ⅡA磺酸钠注射液50 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，中间没有冲管，初步判断为硫酸依替米星注射液与丹参酮ⅡA磺酸钠注射液发生的配伍禁忌，但护理人员表示该患者在输注第1瓶液体时就出现了这种情况。调查显示，该批药品已使用1000多支，当日同一批调配11袋(116支)均未见异常，调配全过程记录完整。而丹参酮ⅡA磺酸钠注射液药品说明书中明确写到不可与硫酸依替米星等配伍使用，否则会使溶液产生浑浊或沉淀。实验室验证，将1 ml丹参酮ⅡA磺酸钠注射液与1 ml硫酸依替米星注射液在同一试管中混和，观察到立即生成絮状物，溶液浑浊。查询该患者当时全部的静脉用药医嘱，发现医嘱第1批开具的是硫酸依替米星注射液，第2批才开具丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，考虑是否未按医嘱批次执行。在进一步查询医嘱执行记录和追问下，当班护理人员承认该药是第2批输液，之前输注了硫酸依替米星注射液后没有冲管。根据以上调查和验证结果，最终确认为药物配伍反应。

3.3 输液器质量问题1例 患者4入院第3天静滴注射用复方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml时，出现滴注缓慢现象，护士摇晃输液器时，输液器滴壶内出现液体混浊，有白色碎片状物质。护士认为是药液问题，立即停止输液，患者无不适症状。调查发现，在输注该组液体之前，患者输注了硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml。经检索文献，发现有文献报道依替米星与复方甘草酸苷存在配伍反应[4]。为此，作者进行了实验验证，将硫酸依替米星注射液200 mg+0.9%氯化钠注射液250 ml作为溶液A，另取注射用复方甘草酸苷160 mg+5%葡萄糖注射液250 ml作为溶液B，用一支20 ml一次性注射器先抽取溶液A 10 ml，再抽取溶液B 10 ml后，观察注射器内溶液的性状变化，结果未见明显的白色混浊和絮状物析出，放置24 h，仍未见明显变化，与文献报道不符。再次进行模拟输注实验，即将配制好的溶液A经一次性输液器(与临床所用输液器同一厂家)按60滴/min的速度滴入一个洁净的烧杯中，然后用同一根输液器滴注溶液B入同一烧杯中，结果未观察到烧杯中溶液有明显的混浊现象出现，放置24 h，仍未见明显变化。轻摇输液器，发现输液器滴壶部出现片状物，经认真观察，确定为输液器过滤膜破损脱落物。再次用力振摇，白色片状物成小的白色碎片，与临床反馈问题一致。由此可确定，该例用药安全问题由输液器质量问题造成。

4 调查流程的建立与体会

在上述4例临床反馈静脉用药问题的调查基础上，对调查方法和流程进行综合分析，建立了调查流程(见图1)，可用于快速处理临床所反馈的静脉用药问题。

图1 静脉用药调配中心对临床科室反馈静脉用药问题的调查流程图

调查中可能会出现以下现象，应当引起PIVAS药师关注。(1)推卸责任。当输注液体出现异常时，尤其是患者提出过分要求的情况下，临床科室首先想到的是“药品是药剂科提供的”、“成品是PIVAS调配的”，认定责任在药剂科和PIVAS，要求PIVAS药师给予解释。但最终调查结果却显示上述4例问题均与PIVAS无关。(2)隐瞒实情。在调查患者3输液出现异常问题时，当班护理人员隐瞒了实情，给调查工作人为增加了难度。(3)患者家属的不合理诉求。患者4的输液滴壶中出现异常后，在患者无任何不适的情况下，家属要求封存液体和输液器送药检所检验，工作人员表示尊重患者家属的要求，可患者家属又要求医院保证患者若干年内不能发病或者要求医院进行巨额赔偿。该例患者使用药品过程中出现的异常情况与药品质量和调配环节无关，是输液器质量问题。临床用药实践中，出现配伍禁忌等情况比较普遍，难以避免。通常在患者未出现不适等异常情况下，做好解释工作即可，但有的患者及家属不接受，导致医患矛盾，客观上也对患者造成一定的潜在风险，如出现配伍禁忌可能会产生沉淀或不溶性微粒，不溶性微粒可引起静脉炎、肉芽肿、血管栓塞、热原反应等一系列危害[5]，建议有关方面制定相关的处理及补偿措施，有助于医患矛盾的解决。

总之，静脉用药安全经历环节多，每个环节都可能导致用药问题的发生。当临床反馈相关问题时，PIVAS应积极应对，认真调查分析。到临床科室了解情况一定要仔细、认真，以出现的异常情况为事实依据，以追溯到的调配操作记录、医嘱执行记录和药品质量文件等为基础， 结合药品说明书，查阅ADRs、配伍禁忌等相关文献资料，配合必要的实验验证，综合分析可能的原因，得出相关结论。