朱胜奎 丁家望 汪心安 尚白雪 王 瑶

(1.三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 心血管内科， 湖北 宜昌 443003； 2.三峡大学 人民医院[宜昌市第一人民医院] 心血管内科， 湖北 宜昌 443000)

外伤性心肌梗死(traumatic myocardial infarction, TMI)是指原来身体健康或无明显心肌缺血症状的患者，在外伤后出现心电图异常和心肌血清酶学或肌钙蛋白升高，并符合急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)动态演变过程的一类疾病[1]。现对我科收治的1例车祸后AMI的病例报告如下。

1 病例资料

患者，男，73岁。因“车祸后突发胸痛5小时，加重90分钟”于2018年12月18日入院。患者于当日上午8：30在街道上与迎面行驶的轿车相撞，当即摔倒，立感头部、左侧胸部、左侧上腹部等多处疼痛，伴胸闷、头晕，无恶心、呕吐及呼吸困难等不适，8：40就诊于我院急诊科。查体：体温：36.6℃，脉搏：77次/min，呼吸：16次/min，血压：164/90 mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率77次/min，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹软，左侧上腹部压痛，双下肢无水肿。头部、左侧胸部、左侧臀部、右腕及左侧足部有压痛，左侧腕关节可见皮肤擦伤，左足小趾可见皮肤挫伤，伴出血。既往有高血压病3级、2型糖尿病、痛风、慢性胃炎病史，否认脑血管、肾脏等其他疾病史。急行头颅、胸腹部CT检查提示：左侧额面部及额顶部软组织肿胀，双侧创伤性湿肺，双侧胸腔积液，左侧多发肋骨骨折。11：55患者胸痛加重，疼痛位于胸骨中下段，呈压榨性疼痛，急查心电图(见图1)示：V1～V6导联ST段抬高，考虑急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。立即予以抗血小板聚集(拜阿司匹林片300 mg、替格瑞洛片180 mg)，征得患者及家属同意后于12：18送入导管室行急诊冠脉造影示：左前降支中段闭塞(见图2A)，回旋支中段重度狭窄，右冠中段慢性闭塞，于前降支置入1枚支架(见图2B)。13：30结束手术，术后入住心内科重症监护室。入院当天急查NT-proBNP：4 508 mmol/L，心梗三项：肌酸激酶同工酶21.11 ng/mL，超敏肌钙蛋白I 9.64 ng/mL，肌红蛋白600 ng/mL，乳酸脱氢酶397 IU/L，磷酸肌酸激酶564 IU/L，血肌酐235.2 μmol/L；血常规提示：红细胞计数3.40×1012/L，血红蛋白111 g/L，血小板计数101×109/L。胸腔彩超提示：双侧少量胸腔积液。急诊经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)后，患者胸痛症状较前缓解，患者及家属要求转入心内科普通病区继续治疗。后多次复查血常规、电解质、肾功能等相关指标，提示患者病情较前加重。白细胞计数13.58×109/L，红细胞计数1.64×1012/L，血红蛋白49 g/L，血小板计数93×109/L；血肌酐822.5 μmol/L，超敏C反应蛋白36.6 mg/L，白蛋白26.49 g/L，左心室射血分数为32%。肺部听诊双下肺可闻及明显湿啰音。12月24日行床边胸片考虑双肺感染。患者尿量逐步减少至少尿状态。诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁ST抬高型心肌梗死 多支病变 前降支闭塞 回旋支重度狭窄 右冠中段慢性闭塞 急诊PCI术后 Killip III级；②车祸伤 多发性骨折 创伤性湿肺 肺部感染；③慢性肾脏病3期 急性肾衰竭；④2型糖尿病；⑤高血压病3级 极高危组。住院期间予以抗血小板聚集(拜阿司匹林、氯吡格雷)、控制心室率及降低心肌氧耗(美托洛尔)、改善冠脉血供(尼可地尔)、控制血压(培哚普利)、控制血糖(来得时+诺和锐)、抗感染(头孢他啶)、利尿(呋塞米)、床边CRRT血液滤过等对症治疗。患者住院期间患者反复发生心衰，血氧饱和度下降，先后出现多器官功能衰竭，病情持续恶化，于2019年2月5日7：26死亡。

2 讨论

TMI最早来源于1929年Kohn提出的“外伤性心绞痛综合征”，在临床上并不像一般的心肌梗死那样常见，主要是指在外力作用下导致的AMI[2]。TMI绝大多数是由胸部钝性伤引起的，仅有少数是由非胸部外伤引起。本例患者分析其可能机制为：①患者年龄较大，有心肌梗死的危险因素，冠状动脉已有斑块，当遭遇车祸后，暴力突然冲击患者胸部，在外力作用下诱导斑块脱落；②车祸的外力作用下导致血液凝固性及血小板聚集性增加，引起冠状动脉血栓形成[3]；③在车祸外力因素作用下，剪切应力和突然减速所致的惯性作用引起血液反流，较大的冲击力直接使心脏本身结构或者冠状动脉受损，进一步引起冠状动脉内膜撕裂甚至出血，导致心肌缺血，最终导致AMI的发生[4-5]。本例患者为老年男性，既往有高血压、糖尿病、痛风病史，在遭受非穿透性胸部外伤后发病，有AMI临床表现、心电图、心肌酶学、冠脉造影的改变，诊断明确。

TMI的治疗尚存在争议，在合并大出血时，应慎重考虑溶栓和抗凝治疗，倘若无明显出血，血管内膜破裂导致血栓栓塞，应尽早考虑冠脉造影检查及血管再通治疗[6-7]。

就本例患者而言，最终死于TMI后反复心衰所导致的多器官功能衰竭。患者为广泛前壁心梗，在心脏收缩时坏死心肌不能同步收缩，导致心脏射血分数下降，心衰影响血液循环功能，最终引发肺、肾等多器官功能衰竭。针对TMI，早期干预的关键是预防心力衰竭、心源性休克、室颤、多器官衰竭等危险并发症，根据病情可合理使用血管活性药物。

综上所述，对外伤后胸痛、胸闷患者应高度警惕TMI的发生。TMI的胸痛症状往往会被外伤引起的疼痛所掩盖，应及早予以心电图检查，必要时行冠脉造影确诊，有助于TMI的早期诊断及制定合理的治疗方案。