王凤萍 王贤恩 李 田

(恩施土家族苗族自治州中心医院 心血管内科中心， 湖北 恩施 445000)

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛，是严重的心血管疾病，也是全球死亡率较高的疾病之一[1]。因此，寻找一个有效的生物标记物以早期评估冠状动脉狭窄情况十分必要。

血清前白蛋白(prealbumin，PA)是一种半衰期短(约2 d)的急性期反应蛋白，主要在肝脏合成，常用于评估营养状况。因其半衰期较短，PA评估营养不良较白蛋白(半衰期约为20 d)更敏感。PA与多种疾病密切相关，如恶性肿瘤复发[2，3]，心力衰竭[4，5]和急性肾损伤的预后[6]等。研究发现，超敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)与 PA的比值(hs-CRP/PA)可能比单独采用hs-CRP或PA评估疾病的严重程度和预后更有价值[6-8]。一项关于慢性血液透析患者的研究发现，有冠心病病史患者的血清PA水平较无冠心病患者显著降低[9]。另一项研究表明，PA水平与动脉粥样硬化性血管疾病的严重程度呈负相关[10]。但是PA水平与冠心病血管狭窄严重程度的关系目前仍不清楚。因此，本文主要研究血清PA水平与冠状动脉狭窄之间的关系，同时将PA与冠状动脉狭窄的其他传统危险因素进行比较分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2015年1月1日～2016年12月1日在我中心就诊并被诊断为ACS的患者。且这些患者均接受冠状动脉造影检查，包括经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗。本研究中ACS的诊断采用美国心脏病学院基金会和美国心脏协会(ACCF/AHA)指南中ACS的诊断标准[11，12]。根据冠状动脉狭窄的严重程度分为重度狭窄组和轻度狭窄组。此外，本研究的对象应该排除以下情况：急性炎症性疾病；肿瘤性疾病；严重的肝脏或肾脏疾病；孕妇和哺乳期妇女；临床医生认为不适合的病例。

1.2 临床资料收集

本研究共计纳入377名患者，其中271名男性，106名女性，平均年龄59.3±9.7岁。研究对象入院后24 h内采集病史并完善相关检查。测量血压时嘱患者仰卧位休息30 min后使用水银血压计测量，至少重复2次。通过听诊至少30 s获得静息心率。在入院后的次晨，于肘正中静脉采集空腹血样，分别测定白细胞计数(white blood cell count，WBC)、血红蛋白、血小板计数、血清总胆固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin，LDL-C)、白蛋白、PA、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartic transaminase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、hs-CRP、血清肌酐和尿酸。

1.3 冠状动脉狭窄的评价

所有患者均在心导管留置室接受冠脉造影检查或PCI。大多数患者选择经桡动脉途径和TIG导管，部分也可通过股动脉路选择Judkins导管。根据特定的血管造影结果，采用Gensini评分系统[13]定量评估冠状动脉狭窄的严重程度，具体评分为：1分是1%～25%的狭窄，2分为26%～50%狭窄，4分为51%～75%狭窄，8分为76%～90%狭窄，16分为91%～99%，32分是完全闭塞。不同节段冠状动脉评分系数：左主干×5.0；前降支：近段×2.5，中段×1.5，远段×1.0；回旋支：近段×2.5，中段×1.0，远段×1.0；右冠状动脉近、中、远段均×1.0；小分支×0.5。然后将得分乘以代表病变在冠状动脉系统中位置的权重系数。依据评分结果将患者进一步分为2组：轻度狭窄组Gensini评分<14分；重度狭窄组，Gensini评分>28分。本研究不纳入中度狭窄的患者，即Gensini评分在14～28分之间的ACS患者。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料首先进行正态性检验，对符合正态分布的数据采用“均数±标准差”表示，组间差异采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用“中位数(四分位数间距)”表示，组间中位数比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用卡方检验；多因素分析采用Logistic回归模型。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响冠状动脉狭窄程度的单因素分析

重度狭窄组患者Gensini评分显著高于轻度狭窄组患者。实验室检查发现，重度狭窄组患者TC、TG、LDL-C、TBIL、hs-CRP以及尿酸水平均高于轻度狭窄组，HDL-C和PA的水平均低于轻度狭窄组，差异均具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

2.2 影响冠状动脉狭窄程度的多因素分析

以是否重度狭窄为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量视为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果如表2所示，PA仍然与冠状动脉狭窄程度有关(OR=0.406, 95% CI: 0.082～0.825,P=0.032)，即PA水平升高，冠状动脉重度狭窄的风险降低。

表1 影响冠状动脉狭窄程度的单因素分析

注：PA：血清前白蛋白； TC：血清总胆固醇； TG：甘油三酯； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； ALT：丙氨酸氨基转移酶； AST：天冬氨酸氨基转移酶； TBIL：总胆红素； eGFR：估计肾小球滤过率； hs-CRP：超敏C反应蛋白

表2 血清PA与冠状动脉狭窄程度的多因素分析

注：PA：血清前白蛋白； TC：血清总胆固醇； TG：甘油三酯； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇； TBIL：总胆红素； hs-CRP：超敏C反应蛋白

3 讨论

PA由是由多种组织、器官合成分泌，包括肝脏实质细胞、胰岛α细胞、松果体等。作为一种同源四聚体结构，PA的每个亚基都含有127个氨基酸[14]。PA在体内的主要生理功能是负责转运甲状腺激素。应激状态下，PA的表达下调，并受到白细胞介素(interleukin，IL)-6等炎症介质的调控，所以在某种意义上PA也属于急性负时相反应蛋白。此外，在神经元细胞的生长、发育以及人体认知功能方面，PA也具有广泛的生理作用。由于PA半衰期较短，其在检测短期营养不良和评估营养状况时是一种非常敏感的指标[15]。因此测定血清PA的浓度可以被用于判断营养状况[16]。PA血清浓度可受到多种因素的影响，如营养摄入、肝病、肾功能衰竭、炎症状态、急性酒精中毒和锌缺乏症等[17，18]。据报道，PA与多种疾病的严重程度和预后有关[4，5]。

PA与CRP两者均属急性时相反应蛋白，在应激状态下(如肿瘤、创伤以及感染)表现出很多类似的特征。而正因为如此，PA与冠心病炎症反应的相关性逐渐被重视[19]。由于ACS的发生常常伴有冠状动脉内粥样硬化斑块突然破裂后继发血栓形成，加上ACS发生之前，机体本身就处于全身性或局部炎症反应状态，因此ACS发生时血清PA浓度呈现更加显著的变化。另外，ACS患者临床上又常合并发热、血糖波动以及剧烈的疼痛等，加剧PA表达的下调。

本研究表明ACS患者中血清PA水平较低者，Gensini评分较高，发生冠脉缺血的风险更大。本研究发现ACS患者血清PA水平与冠状动脉狭窄程度呈独立负相关，提示PA可能是评估冠状动脉狭窄程度的一个生物标志物。其潜在机制可能与下列因素有关：①炎症是动脉粥样硬化发病机制中的主要因素之一，PA在多种炎性细胞因子(包括IL-1、IL-1和TNF-α)的作用下表达被抑制，hs-CRP合成增加，PA减少[20，21]；②研究报道ACS患者(特别是女性患者)可出现食欲不振、恶心、呕吐等症状[21]，使热量和蛋白摄入量减少，导致PA合成下降，这种情况在严重冠状动脉狭窄患者中极为常见；③肝功能受损，PA的合成也会减少[22]。此外，肾功能不全与动脉粥样硬化的严重程度有关，本研究中Logistic回归分析显示eGFR水平与Gensini评分负相关，这与之前的研究一致[22]。hs-CRP/PA是临床常用的评估脏器功能障碍的指标[23]。在关于急性肾功能衰竭患者的研究中发现，hs-CRP/PA水平与这些患者的死亡率独立相关，而PA及hs-CRP并未表现出显著相关性[24]。

目前针对PA与冠状动脉造影狭窄程度关系的临床研究正在逐渐开展，Zhang等[25]研究发现，血清PA的水平在ACS患者体内显著降低，且在冠脉病变程度严重的患者体内下调更为显著。不仅如此，国内学者[26]还在其他疾病(如COPD)中也证实了血清PA在疾病恶化期急剧下降，并与多种炎性介质具有显著相关性。

本研究还存在以下局限性。横断面设计无法确定PA水平是急性冠状动脉事件的结果还是原因。此外我们只研究了ACS患者，对其他心血管疾病人群(如稳定型心绞痛或无症状冠状动脉粥样硬化患者)是否同样适用尚未可知。本研究并未对患者进行长期或短期的随访，因此无法判断PA水平对疾病预后的影响。尽管如此，PA能够敏感的反映出心肌结构或者功能的异常，联合CRP还可以实现对多种心血管疾病预后的早期判断。血清PA水平与ACS患者冠状动脉狭窄程度具有负相关性，表明PA可能是动脉粥样硬化早期评估的良好指标。