孙 敏 胡晓丹 杨昭晖 刘红梅 余 玲 徐 晴 肖 蓉

乳腺癌为我国女性最常见的恶性肿瘤，每年新发病例约30.4 万，发病率约十万分之45.29，每年约7 万人死于乳腺癌，是危及女性健康的主要原因之一［1］。超声检查是诊断乳腺结节的首选方法，有助于判断其良恶性，对指导患者治疗及改善预后起关键作用。对于部分常规超声表现不典型的结节，时常存在异病同影或同病异影的现象，二维超声难以诊断。超声造影对乳腺癌的敏感性及特异性均高于常规超声［2］，目前已应用于乳腺癌的临床检查。本研究回顾性分析我院233 个乳腺结节的超声造影特征及定量参数，通过建立Logistic 回归模型评价超声造影鉴别诊断乳腺良恶性结节的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

收集 2016 年 10 月至 2019 年 4 月我院经病理证实的乳腺结节患者231例，其中女230例，男1例，年龄11～84岁，平均（47.2±13.1）岁。共233个结节，其中恶性结节95个，包括浸润性导管癌81个，导管原位癌4个，黏液癌3个，弥漫性大B细胞淋巴瘤2个，分泌性乳腺癌、浸润小叶癌、恶性叶状肿瘤、胸壁继发性乳腺癌及化生性癌各1个；良性结节138个，包括纤维腺瘤54个，腺病42个，慢性炎症17个，导管内乳头状瘤9个，肉芽肿性乳腺炎7个，低级别叶状肿瘤3个，瘢痕和导管上皮普通型增生各2个，错构瘤和术后填充物各1个。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用Philips EPIQ 7或法国声科Supersonic Imaging Aixplorer 彩色多普勒超声诊断仪，L12-5 或 L15-4 探头，频率分别为5～12 MHz、4～15 MHz。造影剂采用声诺维（SonoVue 59 mg，意大利Bracco 公司），加入生理盐水配置成5 ml 的六氟化硫微泡混悬液备用。患者取仰卧位，充分暴露双乳，选取结节最佳显示切面，可同时显示结节及周围正常乳腺组织，选择超声造影双幅对照模式，经肘静脉团注5 ml 造影剂混悬液，随后快速推注10 ml 生理盐水冲管，并同时记录造影全过程。待造影结束，利用Qontrast-Q Radio 软件进行分析，记录病灶区造影剂的峰值强度（Peak%）、达峰时间（TTP）、局部血容量（RBV）、局部血流量（RBF）及平均渡越时间（MTT）。由两名从事6年以上常规超声和2年以上超声造影的医师阅片，在穿刺活检或手术前均不知情的前提下，依据既往定性分析的相关研究［3-6］结果及经验，从以下方面共同评价乳腺病灶的超声造影特征:①增强强度，病灶增强后与周围正常腺体比较分为高增强、等增强、低增强；②增强速度，依据造影剂进入病灶的速度与较周围正常腺体比较，分为快进、同进、慢进；③增强顺序，分为向心、离心、其他；④增强后形态，分为规则、较规则、不规则、难以分辨；⑤增强后病灶范围，分为扩大、不变、缩小、难以分辨，增强后观察直径较二维变化≥2 mm 即为发生变化；⑥增强后边界，分为清、较清、不清；⑦造影剂分布，分为均匀、轻度不均匀、1/2 不均匀、极不均匀；⑧毛刺征，指造影过程中病灶周围出现的类似毛刺、放射状的增强区；⑨灌注缺损，造影后病灶内出现的无增强区。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0统计软件，计量资料以±s表示，定量参数单因素分析行t检验，计数资料以频数或百分比表示，良恶性结节病灶超声造影特征单因素分析行χ2检验；筛选出差异有统计学意义的参数，绘制受试者工作特征（ROC）曲线评价其诊断效能，确定截断值，并纳入Logistic回归模型。绘制ROC曲线评价超声造影定性指标和定量参数对乳腺恶性结节的诊断效能。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、乳腺良恶性结节超声造影特征比较

超声造影定性指标中，增强强度、增强速度、增强后病灶范围、有无毛刺、有无灌注缺损、增强后边界及增强后形态在乳腺良恶性结节间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1和图1，2。

表1 乳腺良恶性乳腺结节超声造影特征的单因素分析结果 个

图1 一42 岁浸润性导管癌女性患者二维及超声造影图

图2 一33岁纤维腺瘤女性患者二维及超声造影图

二、乳腺良恶性结节超声造影定量参数比较

超声造影定量参数中，仅Peak%在乳腺良恶性结节间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。ROC曲线得出其截断值为22.15%时，诊断恶性结节敏感性为86.3%，特异性为65.2%。

表2 乳腺良恶性结节超声造影定量参数比较（±s）

表2 乳腺良恶性结节超声造影定量参数比较（±s）

Peak%:峰值强度；TTP:达峰时间；RBV:局部血容量；RBF:局部血流量；MTT:平均渡越时间

MTT（s）49.57±16.32 48.01±13.68 0.793 0.325病理结果恶性良性t值P值Peak%39.65±16.49 34.05±19.85 2.263 0.015 TTP（s）34.71±15.39 33.67±12.88 0.558 0.742 RBV（ml）2287.50±1329.64 1950.86±1580.85 1.702 0.190 RBF（ml/s）46.92±23.95 40.62±28.00 1.790 0.066

三、创建Logistic回归模型并评价其诊断效能

筛选出差异有统计学意义的超声造影特征及定量参数为自变量，乳腺结节的病理结果为因变量，得出Logistic 回归方程，即Logit（P）=-6.663-0.804×增强后范围+1.357×有无灌注缺损+2.267×有无毛刺+1.232×增强后边界+0.662×增强后形态，见表3。Logistic 回归模型诊断乳腺恶性结节的ROC曲线下面积为0.894，敏感性和特异性分别为81.1%、84.1%，见图3。

表3 乳腺结节超声造影特征的Logistic回归分析结果

图3 Logistic回归模型诊断乳腺恶性结节的ROC曲线图

讨 论

近年来，随着超声诊断技术的成熟，乳腺结节的检出率不断提高，超声成为乳腺结节首选的检查手段。早期乳腺癌预后良好，而中晚期乳腺癌患者的治疗效果仍不尽人意，因此及早发现乳腺癌至关重要。超声造影可显示乳腺病灶区域及其周围正常组织的血流循环状态，有助于早期发现乳腺癌。本研究结果发现，乳腺癌多表现为高增强、快进、增强后范围扩大、毛刺征、灌注缺损、增强后边界不清及增强后形态不规则，与既往研究［4-5］报道不完全一致。其原因可能与肿瘤大量的新生血管导致单位体积内的肿瘤微血管密度增加，同时新生血管粗细不均、管壁菲薄、通透性大，形成大量动静脉吻合，使血流速度增加，超声造影后多表现为快进、高增强有关［6］。乳腺癌病灶外部无包膜，癌细胞沿导管浸润及向周围间质呈无序浸润生长，故超声造影表现为增强后形态不规则、边界不清及毛刺征。肿瘤大量的新生血管走行紊乱、分布极不均匀、管径大小不等，且合并有大量动静脉瘘和局部血管内癌栓的形成，引起静脉回流受阻，导致微循环灌注局部丰富和局部缺损共存，致使超声造影表现为乳腺肿瘤内部的灌注缺损。本研究定量参数的单因素分析中，仅Peak%在良、恶性结节间比较差异有统计学意义（P<0.05），与既往研究［3］结果相符。

本研究结果还发现，造影剂分布在鉴别乳腺良、恶性结节中差异无统计学意义，可能是因为本研究中有较多的炎性病变（24/138）和腺病结节（42/138），炎性病变不同时期和内部脓肿的范围均对造影剂分布有较大影响，而腺病结节是否合并导管扩张也是影响造影剂分布的重要因素。

本研究多因素分析中，定量参数均未能进入方程，与高军喜等［3］研究结果不一致，分析原因可能与定量参数受多种因素的影响，导致其稳定性较差。而定性指标中的快进、高增强特征也未能进入方程，分析其原因可能与这些指标在良、恶性结节超声造影表现存在一定的交叉［4］，部分良性结节超声造影可表现为快进、高增强的类恶性征象，而本研究纳入的炎性病变（24/138）和增生性病变（53/138）比例较高有关。本研究所有恶性结节中，56.84%（54/95）增强后范围表现为扩大，46.31%（44/95）有灌注缺损，83.16%（79/95）有毛刺征，85.26%（81/95）增强后边界不清晰，44.21%（42/95）增强后形态不规则进入最终方程式，表明上述超声造影特征均与乳腺癌的发生有关。将差异有统计学意义的5项指标即增强后范围、有无灌注缺损、有无毛刺、增强后边界、增强后形态纳入Logistic 回归方程，对应的ROC 曲线下面积为0.894，提示该模型诊断乳腺恶性结节的效能较高。

本研究的局限性:①样本比例不均衡，恶性病灶中以浸润性导管癌占据了绝大部分（85.3%），良性病灶中以纤维腺瘤（39.1%）及腺病（30.4%）居多；②本研究仅选取了感兴趣的一个切面对病灶进行分析，单一切面所获得的诊断信息较有限。

综上所述，乳腺超声造影较常规超声能更为客观地反映乳腺肿块的微循环情况。应用超声造影特征如增强后范围扩大、有灌注缺损、有毛刺、增强后边界不清及增强后形态不规则建立的Logistic回归模型，对诊断乳腺癌具有较高的临床价值。