赵晓宇 窦水秀 丁琳茹 杜亚倩 张映安 何银芳 许建萍

重度子痫前期（severe preeclampsia，SPE）是指在子痫前期基础上合并严重临床表现的一种妊娠期高血压疾病，发生率约2%～8%，其后期心血管疾病发病率较正常妊娠史妇女增加2 倍［1］。研究［2］表明，SPE 患者妊娠期间即存在颈动脉功能损伤，但由于SPE 特殊生理病理状态其检测手段较少，预测较为困难。颈动脉弹性变化作为心血管疾病独立预测因子已被广泛认同，对动脉早期病变及后期心血管疾病患病风险及发病率的预测具有重要价值［3］。本研究通过测量脉搏波传导速度（PWVβ），观察SPE 患者产前、产后颈动脉弹性是否受损，旨在为临床了解、认识、预测及评估SPE患者潜在的心血管系统亚临床状态并为后期的干预和管理提供可靠的依据。

资料与方法

一、研究对象

收集 2013 年 7 月至 2017 年 12 月在我院诊治的SPE 孕妇64 例（SPE 组），年龄22～39 岁，平均（29.75±4.17）岁，孕21.67～40 周，平均孕（32.29±4.18）周；另选年龄、孕周与之相匹配的正常妊娠妇女31 例（对照组），年龄 23～36 岁，平均（28.71±3.23）岁，孕 22.00～40.57 周，平均孕（33.45±5.38）周。纳入标准:参照第8 版《妇产科学》诊断标准，并经临床及影像学检查确诊为SPE［4］。所有研究对象均于产前、产后行相关临床资料采集及颈动脉超声检测。排除标准:动脉系统疾病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病及左室射血分数<50%等。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用Philips iE 33 彩色多普勒超声诊断仪，L11-3探头，频率3～11 MHz。受检者取平卧位，连接三导联心电图，按照中国医师协会超声医师分会血管和浅表器官超声检查指南［5］对颈动脉进行观测。在灰阶模式下，探头置于颈部，清晰显示颈总动脉中段图像时，采集并储存6 个心动周期图像；启动M 型超声获取颈动脉M 型曲线，测量收缩末期内径（Ds）、舒张末期内径（Dd）；启动血管内中膜定量分析（quality intima media thickness，QIMT）技术测得颈总动脉中段内中膜平均厚度（IMT）；并计算PWVβ，公式In（Ps/Pd）/［（Ds-Dd）/Dd］［6］，ρ 为血液密度1.05 kg/m3，Ps:收缩压，Pd:舒张压。

三、统计学处理

应用SPSS 24.0统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行独立样本t检验；组内比较行配对样本t检验。应用Pearson 相关分析法分析PWVβ 与一般临床资料及颈动脉基础参数间的关系。采用多元线性回归分析法分析PWVβ 的独立影响因素。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

组间比较:SPE组产前检查时间为孕（32.29±4.18）周，产后复查时间为（21.79±5.03）周；对照组产前检查时间为孕（33.45±5.38）周，产后复查时间为（21.97±3.80）周；两组产前检查孕周和产后复查时间比较差异均无统计学意义。两组年龄、身高、产前及产后心率比较差异均无统计学意义；SPE 组产前及产后体质量、BMI、收缩压、舒张压，以及产前后收缩压变化值及舒张压变化值均较对照组增高，差异均有统计学意义（均P<0.05）。组内比较:两组产后体质量、BMI、心率均较产前减低，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

二、颈动脉弹性参数比较

各研究对象左、右侧颈动脉弹性参数比较差异均无统计学意义。见表2。故使用左、右侧颈动脉弹性参数均值进行比较。组间比较:产前，SPE 组Ds、Dd、IMT 及PWVβ 均较对照组增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）；产后，SPE 组IMT 及PWVβ 均较对照组增加，差异均有统计学意义（均P<0.05）；产前后差值比较，SPE组Ds、Dd 及IMT 均较对照组增加，差异均有统计学意义（均P<0.05），PWVβ 呈增加趋势，但差异无统计学意义。组内比较:SPE 组产后 Ds、Dd、PWVβ 均较产后减低，差异均有统计学意义（均P<0.05）；对照组产后Ds、Dd 均较产前减低，差异均有统计学意义（均P<0.05），PWVβ 呈减低趋势，但差异无统计学意义。见表3和图1，2。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

与同组产前比较，*P<0.05。BMI:体质量指数

产前产后组别 年龄（岁）身高（cm） 心率（次/min）81.07±13.02 83.21±13.11 1.952 0.054舒张压（kPa）2.29±1.54 1.08±1.04 4.494 0.000 BMI（kg/m2）25.12±3.63*23.25±4.13*2.715 0.007 BMI（kg/m2）30.08±4.06 27.05±3.84 4.017 0.000收缩压（kPa）19.81±1.99 14.91±1.15 5.973 0.000舒张压（kPa）12.35±1.58 8.99±1.18 1.578 0.000体质量（kg）65.77±10.77*60.94±10.81*2.185 0.029心率（次/min）69.82±10.44*67.44±8.95*1.346 0.178 SPE组对照组t值P值29.75±4.17 28.71±3.23 2.430 0.186 161.66±4.74 161.94±5.10 0.012 0.990体质量（kg）78.73±11.98 70.90±10.31 3.691 0.000收缩压（kPa）15.92±1.41*14.98±1.01 3.303 0.000舒张压（kPa）10.38±1.11*9.45±0.86 3.751 0.000产前后血压变化值（kPa）收缩压（kPa）3.83±2.20 1.29±0.92 7.934 0.000

表2 两组左、右侧颈动脉弹性参数比较（±s）

表2 两组左、右侧颈动脉弹性参数比较（±s）

Ds:收缩末期内径；Dd:舒张末期内径；IMT:内中膜平均厚度；PWVβ:脉搏波传导速度

组别SPE组产前产后对照组产前产后右侧心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）左侧心率（次/min）Ds（mm）Dd（mm）IMT（mm）PWVβ（m/s）81.58±13.37 70.11±9.80 7.34±0.74 6.10±0.93 6.70±0.68 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.04 5.75±1.72 4.99±1.52 80.56±13.21 70.63±9.30 7.18±0.72 6.04±0.91 6.56±0.70 5.55±0.88 0.44±0.04 0.47±0.05 5.59±1.14 5.14±2.18 4.91±1.08 4.54±0.81 82.97±12.96 67.39±8.67 6.60±0.61 6.07±0.59 5.94±0.53 5.48±0.53 0.43±0.03 0.44±0.04 4.61±1.11 4.50±0.84 83.45±14.14 67.48±9.82 6.38±0.47 5.90±0.55 5.81±0.44 5.33±0.52 0.44±0.03 0.45±0.03

表3 两组产前、产后颈动脉弹性参数比较（±s）

表3 两组产前、产后颈动脉弹性参数比较（±s）

与同组产前比较，*P<0.05。Ds:收缩末期内径；Dd:舒张末期内径；IMT:内中膜平均厚度；PWVβ:脉搏波传导速度

组别SPE组对照组t值P值产前产后产前后差值PWVβ（m/s）1.16±0.90 0.93±0.60 1.509 0.135 Ds（mm）7.26±0.67 6.49±0.50 5.026 0.000 Dd（mm）6.64±0.63 5.87±0.44 5.400 0.000 IMT（mm）0.44±0.03 0.43±0.02 2.347 0.019 PWVβ（m/s）5.56±0.91 4.64±0.77 4.659 0.000 Ds（mm）6.09±0.65*5.99±0.53*1.119 0.263 Dd（mm）5.63±0.65*5.41±0.50*1.882 0.060 IMT（mm）0.47±0.04 0.44±0.03 3.501 0.000 PWVβ（m/s）4.93±1.26*4.44±0.56 7.673 0.042 Ds（mm）1.24±0.74 0.63±0.47 4.162 0.000 Dd（mm）1.10±0.65 0.60±0.41 3.886 0.000 IMT（mm）0.03±0.03 0.02±0.01 3.357 0.001

图1 SPE组一30岁患者产前、产后声像图

图2 对照组一31岁研究对象产前、产后声像图

三、PWVβ及其影响因素的相关性分析

所有受试者及SPE组PWVβ与年龄、体质量、BMI、收缩压、舒张压、Ds 及 Dd 均呈正相关（均P<0.05）。见表4。

表4 颈动脉PWVβ与其影响因素的相关性分析

四、多因素分析

经多元线性回归分析发现，Ds、Dd、收缩压及舒张压均为影响颈动脉PWVβ的独立危险因素（均P<0.01）。见表5。

表5 颈动脉PWVβ及其相关影响因素的回归分析

讨 论

妊娠期高血压疾病是现代孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一，发生率约5%～12%［1］，其主要临床表现为血压升高（收缩压≥140 mm Hg 和（或）舒张压≥90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），随病情持续发展出现不同程度的蛋白尿，甚至抽搐、昏迷；其发病机制虽未完全阐明但其基本病理生理变化以内皮细胞损伤，全身小血管痉挛为主要特征［4］。妊娠期高血压疾病，特别是SPE病情复杂、变化快，各种生理变化及不良刺激均可能导致病情加重，全身器官不同程度损害，心血管系统损伤及疾病罹患风险率明显增加。颈动脉因其位置表浅、易于探测，目前已经被广泛作为预测心血管系统疾病的独立因子，且多项研究［3，7］表明颈动脉结构及功能的评估能够独立预测临床和社区研究中心发生心血管事件的风险，对降低未来心血管疾病发病率及死亡率有重要价值。本研究应用PWVβ 评估SPE 患者颈动脉弹性，结果显示，无论产前还是产后，SPE 组PWVβ均较对照组增加（均P<0.05）；SPE组产后PWVβ较产前减低（P<0.05），对照组产后PWVβ呈减低趋势，但与产前比较，差异无统计学意义；与对照组产前后 PWVβ 差值比较，SPE 组产前后 PWVβ 差值呈增加趋势，但差异无统计学意义；表明SPE患者产前颈动脉弹性已经损伤，产后虽有恢复但损伤仍持续存在。

SPE为多因素、多机制及多通路致病，其基本病理生理变化为血管内皮细胞损伤致脉管系统主动舒张功能障碍，血流剪切力与管壁应力失衡，致脉管系统功能损伤［8］。Savvidou 等［9］应用脉搏波传导速度评估子痫前期患者颈动脉弹性，发现SPE 患者产前颈动脉弹性减低，本研究与之结果一致。SPE 患者血管内皮细胞损伤、血管活性物质比例失衡致全身小血管痉挛、外周阻力增加、心肌收缩增强，在血流动力学改变阶段动脉管壁同时通过重置管壁结构成分及层层复合角度等应对增加负载，如低应力弹性纤维向高应力胶原纤维转变、细胞外基质增生等［10］；多重因素作用下，SPE 患者颈动脉管壁结构重塑，弹性功能减低［11］。Grand’Maison 等［12］通过Meta 回顾性分析发现，妊娠期高血压病患者产后3 个月动脉系统舒张功能障碍仍持续存在；Christensen 等［13］回顾性分析子痫前期病史妇女与正常妊娠史妇女颈动脉结构及功能发现，产后10 年子痫前期病史妇女PWVβ 仍较正常妊娠史妇女高（P<0.05），而其他的动脉硬化变量无差异。产后SPE 患者致病因素虽解除，但其引起的脉管系统病理性变化需依赖内皮系统在血流动力学、生物因子水平等稳定状态下逐渐修复。本研究进一步分析显示，所有受试者及SPE 组PWVβ 与年龄、体质量、体质量指数、收缩压、舒张压、Ds及Dd均呈正相关，且Ds、Dd、收缩压及舒张压是PWVβ 的独立危险因素。SPE 患者产后体质量、BMI、血压等与产前状态相比虽有恢复，但与正常妊娠妇女产后相比仍较高，致管腔应力状态仍高于正常妊娠产后同期水平，且SPE 组产前后颈动脉管径变化差值及血压变化差值均较对照组明显增高（均P<0.05），影响内皮修复及功能恢复［14］。

在正常妊娠状态下，血管结构及功能发生改变为适应血容量的增加及妊娠需求。Yuan 等［15］应用PWVβ等弹性参数评估正常妊娠妇女颈动脉弹性，研究结果显示正常妊娠妇女孕期PWVβ 增加，产后PWVβ减低（均P<0.05）；而Iacobaeus 等［16］对正常妊娠妇女进行长期纵向研究，结果显示正常妊娠状态下PWVβ减低，产后PWVβ增加（均P<0.05），本研究结果与之不同。分析原因为，正常妊娠状态下:一方面，母体血容量增加协同循环系统变化引起的管腔内径及管壁应力增加致管壁弹性发生改变；另一方面，血管活性物质等分泌水平增加致内皮系统舒张以适应增加的循环血容量，两方面协同变化以满足母体及胎儿需求。但这种协同变化是生理性的短暂过程还是可引起颈动脉结构及功能损害目前仍存有争议。

本研究局限性及不足:①患者依从性差，样本量偏少可能会对研究结果产生影响；②以患者安全为重，SPE患者在进行资料采集时均服用降血压药物，药物干预对相关参数测量或有影响；③本研究未将孕前检测参数纳入研究；④本研究试验期间SPE患者颈动脉仅弹性发生改变，并未发生中风、缺血性心脏病等心血管系统疾病，后期将进一步追踪，探讨SPE与心血管系统疾病发生间的关系。

综上所述，应用PWVβ 可较准确地评估SPE 患者颈动脉弹性；SPE患者产前颈动脉弹性已经受损，产后平均21.79 周颈动脉弹性虽有明显恢复但未恢复至正常妊娠妇女产后同期状态。