王 娴 谌业荣 张国梁 张 津 张 衡 钱晓芹 胡曙东

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）预后虽良好，但局部复发率达20%［1-2］，对于有淋巴结转移、侵犯气管、食管、喉返神经、大血管等组织结构和器官的PTMC，10年生存率则明显减低［3-5］。甲状腺外侵犯是影响PTMC 预后的重要因素，根据美国甲状腺协会（ATA）指南［1］，对于临床未发生腺外侵犯的PTMC 患者仅需行甲状腺腺叶+峡部切除术。因此，术前准确评估PTMC 腺外侵犯，可以指导外科医师选择合理的规范化治疗方案，对于低危患者避免采用激进的手术方式。超声是诊断PTMC 腺外侵犯首选影像学检查，对术前评估甲状腺外侵犯有较高的敏感性，但仍存在一定程度的假阴性和假阳性。目前国内外学者对于术前超声评估PTMC 的甲状腺外侵犯研究甚少。本研究通过比较PTMC 腺外侵犯真阳性与假阴性、真阴性与假阳性的超声特征，分析超声诊断效能的影响因素，以避免临床漏误诊的发生。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年1月至2019年1月我院经手术病理证实的326例PTMC患者，术前均经超声检查，其中女232例，男 94 例，年龄 22～76 岁，平均（45.29±14.20）岁；其中多发98例，单发228例，共计472 枚结节，直径2～10 mm，平均（5.62±2.00）mm。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

使用Philips iU 22 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露颈部，记录甲状腺结节的数目、位置、形态、大小、边界、内部回声、纵横径比（A/T）、钙化、血流分布、有无包膜及邻近器官组织侵犯、颈部淋巴结有无转移等。

术前超声诊断甲状腺外侵犯的标准［4］:病灶接触甲状腺包膜>25%或者凸出甲状腺包膜侵犯胸骨甲状肌、甲状腺周围软组织；病灶侵犯突破甲状腺包膜至皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经、包绕颈动脉或纵隔血管。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，单因素分析采用χ2检验或Fisher 精确概率检验；多因素采用Logistic 回归分析危险因素与因变量的相关性。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、PTMC 原发超声特点与假阴性相关性分析

472 枚PTMC 术后病理诊断甲状腺外侵犯141 枚，其中超声诊断真阳性73 枚，假阴性68 枚；超声诊断甲状腺外侵犯敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为51.7%、86.7%、62.4%、80.8%及76.3%。单因素分析结果显示，结节直径≤5 mm、A/T≥1、邻近气管、双侧叶病变与假阴性相关（均P<0.05）。见表1和图1。超声诊断直径≤5 mm 与直径>5 mm 的PTMC腺外侵犯的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率比较差异均无统计学意义。见表2。多因素分析结果显示，结节邻近气管和双侧叶病变是假阴性的独立危险因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05），见表3。

表1 141枚PTMC腺外侵犯真阳性与假阴性的超声特征比较 枚

图1 一45岁女性甲状腺左叶PTMC腺外侵犯患者（假阴性）声像图和病理图

二、PTMC 原发超声特点与假阳性相关性分析

331 枚病理诊断为无腺外侵犯的PTMC 中，超声诊断真阴性287 枚，假阳性44 枚；单因素分析结果显示结节直径≤5 mm 与假阳性相关（P<0.05），见表4和图2。

表2 超声对直径≤5 mm与直径>5 mm的PTMC腺外侵犯的诊断效能比较 %

表3 PTMC腺外侵犯假阴性的二分类Logistic 回归分析结果

表4 331枚PTMC无腺外侵犯真阴性与假阳性的超声特征比较 枚

图2 一29岁男性甲状腺左叶PTMC无腺外侵犯（假阳性）声像图和病理图

讨 论

第8 版美国癌症联合委员会甲状腺癌分期系统［5］认为PTMC 腺外侵犯不再影响T 分期及预后，但仍有学者［6-8］认为其腺外侵犯仍可增加肿瘤复发风险。由于侵犯甲状腺周围带状肌被归为微小甲状腺外侵犯，而目前无法预测PTMC 侵犯带状肌对预后的影响，因此，PTMC 腺外侵犯仍是影响预后的重要因素，探讨PTMC 腺外侵犯相关因素对临床具有重要的指导意义。本研究旨在探讨超声特征与PTMC 腺外侵犯假阴性和假阳性的相关因素。

本研究结果显示，超声对PTMC 腺外侵犯具有较低的敏感性（51.7%）和较高的特异性（86.7%），假阴性率和假阳性率分别为48.3%和13.3%。Kwak 等［8］报道，超声诊断甲状腺乳头状癌腺外侵犯敏感性和特异性分别为65.2%和81.8%，假阴性率和假阳性率分别为34.8%和18.2%，本研究结果的敏感性和假阳性率均低于Kwak 等［8］研究。Park 等［9］等研究表明，甲状腺乳头状癌直径<5 mm、5～10 mm、10～20 mm、>20 mm 时，超声诊断甲状腺外侵犯的特异性、阳性预测值、准确率比较差异均有统计学意义（均P<0.05），且随着结节直径的增加，特异性、阳性预测值、准确率随之增加。本研究结果显示，超声诊断直径≤5 mm 与直径>5 mm的PTMC 腺外侵犯的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率比较差异均无统计学意义。分析原因:本研究仅分析了PTMC 腺外侵犯，排除了直径>10 mm的甲状腺乳头状癌患者，而甲状腺乳头状癌直径被认为是影响敏感性的重要因素，因此，造成本研究结果与以往研究［9-10］不一致，后期会增加样本的多样性，以避免数据偏差。本研究假阳性较Kwak等［8］报道低，可能是因为当PTMC 与多个良性结节同时存在，或由于多个结节的挤压、融合导致PTMC 显示不清时，会同时由两名副主任以上超声医师分析，以降低假阳性率有关。

本研究单因素分析结果显示，结节直径≤5 mm 与假阳性相关（P<0.05），Park 等［9］研究表明，超声评估直径<5 mm 的PTMC 腺外侵犯的假阳性率高达68.2%，本研究直径≤5 mm 假阳性为45.3%，分析原因为超声的空间分辨率低，当PTMC 直径≤5 mm 时，超声难以鉴别其与甲状腺包膜及邻近组织的关系，造成假阳性率增高，检查者可以适当调节增益、深度，或者使用弹性超声、造影来进一步鉴别PTMC 与邻近组织的关系，避免假阳性。另外，甲状腺组织回声不均质也可以导致超声对PTMC 腺外侵犯敏感性、阳性预测值、准确率降低［10］。本研究18例伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎病史的PTMC患者中，发生甲状腺外侵犯10例，假阴性3例；无甲状腺外侵犯8 例，假阳性2 例；分析原因为当PTMC 合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎时，甲状腺组织微小结节状改变与PTMC 在声像图上有一定相似性，加之伴有慢性淋巴细胞性甲状腺炎时存在腺体不均质背景也会对超声诊断产生明显的干扰，造成超声诊断PTMC腺外侵犯的假阴性率、假阳性率增高。

本研究单因素分析结果显示，结节直径≤5 mm、A/T≥1、邻近气管、双侧叶病变与假阴性呈相关性（P<0.05）；多因素分析结果显示，邻近气管和双侧叶病变是假阴性的独立危险因素（OR=4.916、7.237，均P<0.05）。当PTMC 局限于甲状腺的单腺叶内未向外侵犯甲状腺带状肌时，其很可能会侵犯甲状腺内血管，造成检查者对甲状腺外侵犯诊断的漏诊，导致甲状腺外侵犯的假阴性诊断。双侧叶病变反映了PTMC具有攻击性，成为影像学评估甲状腺外侵犯的因素之一［10］，因此，当 PTMC 是双侧叶病变时，检查者必须仔细对甲状腺外侵犯进行鉴别。

本研究局限性:①本研究为回顾性的研究，可能会造成研究结果的偏差；②本研究未区分微小甲状腺外侵犯与广泛甲状腺外侵犯；③本研究样本量不够大，期待今后大样本临床研究为PTMC 腺外侵犯诊断提供更多数据。

综上所述，结节直径≤5 mm、A/T≥1、邻近气管、双侧叶病变与假阴性有关，其中肿瘤与气管相邻和双侧叶病变是假阴性的独立危险因素；结节直径≤5 mm 与假阳性相关。PTMC 原发病灶超声特点（大小、形状、部位）是影响PTMC腺外侵犯诊断结果的重要因素。