付光辉，刘全，覃军，潘淳，覃旺友，黎洪凯，梁湛

(1广西省象州县人民医院神经外科，象州 545899；2广西省柳州市工人医院神经外科，柳州 545005)

脑出血是神经系统的常见疾病，而高血压脑出血是因高血压而诱导的突发性脑实质性出血，其中又以基底节区脑出血最为常见[1]。高血压脑出血患者以中老年人群居多，其中>60岁的老年患者比例达到40%[2]。高血压脑出血具有发病及进展均迅速的特点，若不及时进行治疗，颅内血肿将不断积累，颅内压持续升高，如此将压迫周围脑组织，引发严重的脑损伤，造成较高的致死率和致残率[3]。因此高血压基底节区脑出血患者治疗的首要目标是应及时清除血肿，降低颅内压，避免继发性脑损伤。对于少量的脑出血患者可采用药物保守治疗，而对于>30 ml的较大出血量患者则需要采用手术治疗[4]。目前临床对于高血压脑出血的手术术式选择更倾向于微侵袭手术，主要包括小骨窗颅内血肿清除术和微创钻孔引流术。有学者[5]发现脑出血的手术术式与患者的疗效和预后具有密切关系。本次研究选取广西省象州县人民医院84例高血压基底节区中等量脑出血患者作为研究对象，将其分为2组分别采用小骨窗颅内血肿清除术和微创钻孔引流术进行治疗，比较两种术式对患者的疗效和预后的影响，为临床治疗提供依据，报告如下。

1 对象与7方法

1.1 研究对象

选取2016年5月至2018年5月我院神经外科收治的84例高血压基底节区中等量脑出血患者作为研究对象，采用随机数表法分为研究组和对照组，每组42例。纳入标准：(1)符合高血压脑出血的相关诊断标准[6]，并经磁共振成像或电子计算机断层扫描等影像学检查证实为基底节区出血；(2)年龄≤70岁；(3)首次发病；(4)根据多田公式计算的出血量为30～60 ml，且未破入脑室。排除标准：(1)合并有神经外科手术禁忌证；(2)存在脑疝、脑部恶性肿瘤等疾病；(3)合并有严重躯体性疾病和凝血功能障碍。所有患者或家属均签署知情同意书。对照组患者男性25例，女性17例，年龄43～68(58.4±5.7)岁，发病时间2.5～12.5(6.8±1.5)h，出血量(48.4±6.3)ml。研究组患者男性26例，女性16例，年龄45～69(58.6±5.8)岁，发病时间2.7～12.8(6.9±1.6)h，出血量(48.7±6.5)ml。2组患者性别比例、年龄、发病时间及出血量等资料经比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

研究组患者采用微创钻孔引流术进行治疗。在头颅CT的引导下，寻找颅内血肿最大处的对应层面，避开重要的血管和功能区，对相应的头皮穿刺点进行准确定位并确定穿刺方向。局部浸润麻醉后，切口约3 mm，采用YL-1型粉碎针(北京万特福科技责任有限公司)经标定的穿刺点进行颅骨穿透，将带有引流管的针芯推入患者的血肿边缘区，固定引流管，然后采用10 ml注射器进行缓慢抽吸血肿，首次抽吸的血肿量不宜超过50%。接着注入适当的生理盐水和尿激酶以溶解不易抽吸的血肿，关闭引流管4 h(2～4 h)进行开放引流。留置引流管，并根据CT定时复查血肿的残留情况，每日注入尿激酶和生理盐水进行溶解残留血肿1～2次，完成注射后均夹闭引流管2～3 h后再开放引流。根据CT复查决定何时拔除引流管，正常在3～5 d即可基本清除血肿。术后均常规给予降颅压、抗感染、神经营养及纠正水电解质紊乱等处理措施。

对照组患者则采用小骨窗颅内血肿清除术进行治疗。行气管插管全身麻醉，患者取头偏向健侧的仰卧位。在头颅CT引导下，在血肿最大、最表浅处的头皮处作一直切口，长度以4～5 cm为宜，依次切开头皮和颞肌，充分暴露颅骨。采用乳突撑开器撑开患者的切口，在钻孔后，使用铣刀将骨窗扩大至直径2.5～3.0 cm，并将硬脑膜以十字型切开。根据CT定位结果，先使用脑穿刺针抽吸血肿，然后小心切开皮质并分离脑实质直达血肿腔，吸除血肿和血凝块，对于活动性出血点/渗血点可采用电凝止血/海绵压迫止血处理，确认无出血点后即可放置引流管，并关闭缝合切口。视CT复查情况拔除引流管。术后处理措施与研究组相同。

1.3 观察指标

比较2组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率等手术一般情况。术后进行随访，记录2组患者术后并发症和再出血情况。记录2组患者术后3周时格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)和格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)，以及3个月时的病死率和日常生活能力(activity of daily life,ADL)评级情况。其中GOS分值范围1～5分，分数越高表示患者预后越好；GCS分值范围1～15分，分数越高表示患者意识状态越好；ADL分为Ⅰ～Ⅴ级，等级越高表示能力越差，其中Ⅰ～Ⅲ级为优良。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者手术情况比较

对照组手术时间、术中出血量和血肿清除率依次为(108.5±10.3)min、(66.4±5.9)ml和(92.8±4.7)%，研究组依次为(74.7±6.7)min、(44.2±4.7)ml和(91.2±4.2)%。2组患者手术时间(t=8.356，P=0.011)、术中出血量(t=6.837，P=0.024)比较差异有统计学意义，但2组血肿清除率比较差异无统计学意义(t=0.864，P=0.359)。

2.2 2组患者术后并发症及再出血情况比较

与对照组比较，研究组患者肺部感染、消化道出血的发生率显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组应激性溃疡、肾衰竭和再出血的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.3 2组患者近期和远期预后比较

与对照组比较，研究组患者术后3周时的GOS[(3.4±0.6)和(3.1±0.9)分，P=0.347]和GCS评分[(11.6±1.3)和(11.2±1.7)分，P=0.539]比较，差异均无统计学意义。术后3个月内，对照组患者病死率4.76%(2/42)，研究组病死率2.38%(1/42)，2组病死率比较，差异无统计学意义(χ2=0.346，P=0.557)。对照组患者术后3个月ADL Ⅰ～Ⅴ级分别有14、10、9、6、3例，优良率78.57%(33/42)；研究组依次有15、12、10、2、2例，优良率88.09%(37/42)，2组ADL优良率比较差异无统计学意义(χ2=1.371，P=0.242)。

3 讨 论

高血压脑出血是临床上的常见病与多发病，且其发病率随着我国人口老龄化的加剧逐渐升高。其中基底节区是脑出血的多发位置。数据统计[7]，基底节区脑出血在脑出血所有类型中的比例达到60%。高血压性脑出血由于颅内血肿的占位效应，使得颅内压持续升高，发生脑组织水肿，且还能造成继发性脑缺血，进一步加大周围脑组织压迫受损的范围，加重脑水肿，形成恶性循环。这也正是高血压性脑出血患者致残率和致死率较高的主要原因[8]。因此，及时有效清除血肿，打破恶性循环，避免病情恶化造成神经功能的不可逆损伤，对于降低高血压脑出血患者的致死致残率具有重要意义[9]。

高血压脑出血的治疗方式主要包括药物保守治疗和外科手术治疗两种，其中药物保守治疗仅适用于出血量<30 ml的基底节区脑出血患者。传统的大骨瓣开颅血肿清除术虽然视野清晰，能彻底清除血肿、及时降低颅内压，但手术创伤大，失血量多，患者术后恢复时间长，并发症多，已逐渐被微侵袭的手术方式替代[10]。小骨窗颅内血肿清除术和微创钻孔引流术是目前应用较为广泛的微侵袭手术术式。其中小骨窗颅内血肿清除术也能在视野直视下进行操作，加上显微镜的协助能相对完全地清除血肿，并彻底性消除出血点；且与传统开颅手术相比，手术切口和骨窗面积小，脑组织暴露的范围也小，因此能显著减少手术创伤。但小骨窗颅内血肿清除术需要采用气管插管进行全身麻醉，还要分离脑实质，手术的技术难度比较高，手术操作时间长，因此对于脑组织存在潜在危险[11]。微创钻孔引流术无需开颅，仅需在局麻下进行准确定位穿刺点，将穿刺针刺入血肿腔内进行抽吸引流部分液态血肿，及时解除占位效应；对于剩余的血肿，术后采用多次注射尿激酶等纤溶药物进行溶解引流，逐步清除残余血肿，降低颅内压。微创钻孔引流术不用牵拉脑组织，也不用开颅，手术时间短，因此手术损伤更小[12]。

表1 2组患者术后并发症及再出血情况比较

本研究对小骨窗颅内血肿清除术和微创钻孔引流术两种术式治疗中等出血量的高血压基底节区脑出血患者的疗效和预后进行分析比较，结果显示，研究组手术时间和术中出血量显著低于对照组(P<0.05)，在拔管时2组患者的血肿清除率均达到了90%以上，差异不显著，与既往文献[13]报道一致。在预后方面，2组患者术后再出血率、3周时的GOS和GCS评分和术后3个月内病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。此外，研究组患者术后3个月时ADL优良率为88.09%，略高于对照组的78.57%，差异亦不明显(P>0.05)。但是研究组术后肺部感染、消化道出血发生率显著低于对照组(P<0.05)，与唐忠等[14]的研究一致，表明两种术式治疗中等出血量的高血压基底节区脑出血，均能有效清除血肿，患者远近期疗效相当，但是微创钻孔引流术手术时间短，创伤小，肺部感染、消化道出血等并发症少于小骨窗血肿清除术。分析可能是由于小骨窗血肿清除术属于开颅术式，密闭性差，因此存在一定的感染几率；且还需要气管插管进行全身麻醉，在拔管过程中可能出现误吸，增加了肺部感染的可能。另外，小骨窗血肿清除术需要对脑实质进行分离，对于术者的技术要求较高，在牵拉过程中可能会损伤脑组织，从而损伤神经细胞，加重术后应激反应，造成术后预后不良，从而增加消化道出血的发生概率[15]。而微创钻孔引流术无需开颅操作即能清除血肿，操作更简便，耗时短、创伤小、密闭性佳，能够有效避免术后感染等开颅手术相关并发症。且微创钻孔引流时，通过尿激酶溶解和抽吸引流，无需分离牵拉脑实质，能更好的清除脑组织深部的血肿，解除占位效应，故而手术带来的脑周围血管神经损伤和应激反应更小。

综上，小骨窗颅内血肿清除术和钻孔引流术治疗对高血压基底节区中等量脑出血均有较好的疗效，能有效清除血肿，而钻孔引流术相对手术时间较短，创伤较小，并发症少，应用价值更优。但本次研究纳入样本量有限，我们需要继续收集样本进行进一步证实探讨。