周珊珊，张弢，田淬，李彦华，陈韵岱，田峰

(解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京 100853)

碘对比剂是进行血管造影成像的基本诊断用药，对比剂肾病(contrast-induced nephropathy，CIN)是慢性肾功能不全患者经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的严重并发症[1]。研究表明，CIN与碘对比剂的用量成线性关系[2]，减少碘对比剂的使用剂量即可降低CIN的发生率。合理的水化治疗也可以减少CIN的发生率[3,4]，零对比剂PCI(Zero-PCI)是一种预防慢性肾功能不全患者CIN的新方法，Ali等[5]报道了应用血管内超声(intravenous ultrasound,IVUS)或者血流储备分数指导肾功能不全患者Zero-PCI的经验，在进行PCI治疗前先使用较低剂量的造影剂造影明确冠状动脉病变情况，后续的介入治疗不再使用造影剂，因此并不是严格意义上的Zero-PCI。不使用造影剂的PCI要求术者对冠状动脉的解剖结构和血管走行要非常熟悉，并熟练掌握IVUS等影像技术，以准确评估病变和指导治疗，其可行性和实用性亦需要进一步的研究予以明确。笔者拟探讨在合并慢性肾功能不全的心绞痛患者的PCI手术治疗中应用IVUS替代碘对比剂的可行性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选2018年1月至2019年12月在解放军总医院住院治疗的慢性肾功能不全合并不稳定性心绞痛患者。入选标准：(1)年龄<80岁；(2)慢性肾脏病分期2或3期；(3)至少1个月前做过冠状动脉CT或者造影检查，并能提供冠状动脉图像；(4)左室射血分数≥40%；(5)单支病变或者双支血管A型病变；(6)同意PCI治疗并签署知情同意书。排除标准：(1)急性心肌梗死；(2)正在接受血液透析或腹膜透析；(3)每日尿量<1 000 ml；(4)左主干病变；(5)慢性闭塞病变；(6)中度以上钙化病变；(7)重度扭曲、成角病变；(8)桥血管病变；(9)需要置入双支架的分叉病变；(10)多支、弥漫性长病变；(11)患者不同意参加该研究。采用随机数字表法将患者随机分为2组：常规治疗组和IVUS指导组。常规治疗组手术过程中使用碘对比剂，IVUS指导组整个手术过程中不使用碘对比剂，如果术中因并发症等原因需要使用碘对比剂造影，则该例患者退出IVUS指导组，转入常规治疗组。

1.2 PCI操作过程

经右侧桡动脉或股动脉路径，由经验丰富的术者完成手术。所有患者术前6 h开始给予生理盐水水化并持续24 h，阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d抗血小板药物治疗，术中给予肝素80 IU/kg抗凝。使用的碘对比剂为威视派克。

IVUS指导组：术前认真分析患者冠状动脉造影或CT等影像资料，确定冠状动脉开口位置、罪犯血管及病变，制定PCI手术策略。透视下将指引导管送达主动脉窦，在动脉压力监测下调整指引导管到达冠状动脉开口。将一根工作导丝通过病变送达靶血管远端，另一根工作导丝放置在靶血管病变的远端或者近端的血管分支内，作为介入治疗过程中球囊或者支架定位的参考标记。应用iLab IVUS影像系统(波士顿科学，美国)对靶血管成像检查，检查前冠状动脉内注射硝酸甘油200 μg，将IVUS导管在扫描状态下缓慢推送到血管远端，然后回撤和记录，回撤速度为0.5 mm/s。分析IVUS图像，确定靶血管和靶病变、病变长度、球囊和支架直径、支架长度以及置入的着床区。支架置入后再次进行IVUS检查以评估治疗效果。手术成功的标准为支架膨胀和贴壁良好、支架两端无夹层或血肿、患者无不适症状并且血流动力学稳定。治疗期间患者出现持续胸痛、血压下降、新发的心电监护导联ST段或T波改变、怀疑并发症等，需要注射造影剂明确冠状动脉血管情况，患者将自动转至常规对照组。本组介入治疗成功的患者，由于法律问题，在手术结束时使用≤5 ml造影剂进行1个投照体位的冠状动脉造影，以记录介入治疗结果和判断是否有并发症。常规治疗组：按照术者习惯常规操作完成手术。

1.3 观察指标及研究终点

(1)主要终点：IVUS替代造影剂指导介入治疗的成功率。(2)次要终点：患者术后肾脏功能变化、并发症发生率、心绞痛缓解情况等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基本资料

共计入选51例患者，常规治疗组30例，IVUS指导组21例。IVUS指导组年龄大于常规治疗组，但差异无统计学意义(P=0.130)。2组慢性肾脏病患病时间差异无统计学意义(P=0.264)，常规治疗组术前估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)(P=0.201)和血肌酐(serum creatinine，SCr)(P=0.469)均高于IVUS指导组，但差异无统计学意义。2组患者均给予标准方案的水化治疗，常规治疗组的造影剂用量显著高于IVUS指导组(P<0.001；表1)。

2.2 手术成功率及肾功能变化

IVUS指导组(图1)和常规手术组均顺利完成PCI术。IVUS指导组无手术失败而转组患者，手术成功率100%，无并发症，术后心绞痛症状缓解(表2)。常规治疗组术后24 h SCr较术前显著升高[(210.3±100.9)和(167.2±57.4)μmol/L，P=0.002]，IVUS指导组术后24 h SCr较术前显著降低[(144.6±41.9)和(156.3±44.3)μmol/L，P<0.001]。术后24 h SCr值在常规治疗组显著高于IVUS指导组[(210.3±100.9)和(144.6±41.9)μmol/L，P=0.007]。IVUS指导组在术后无CIN发生，常规治疗组发生率为37%，差异有统计学意义(P<0.001)。常规治疗组有60%患者的术后24 h SCr值较术前升高10%以上，显著高于IVUS指导组。

3 讨 论

研究发现，合并慢性肾功能不全并因心绞痛需要PCI治疗的患者，有选择性地使用IVUS替代碘对比剂完成冠状动脉血管病变的评估和介入治疗是可行的。

冠状动脉造影和PCI治疗过程中注射碘对比剂是进行血管显影的经典方法，CIN是碘对比剂最常见的副作用，在合并慢性肾功能不全的患者中更为常见。保护接受血液透析患者的残余肾功能有利于提高患者的生存率[6]，对于早期慢性肾功能不全患者的肾功能保护亦十分重要。因此，如何在保证冠状动脉清晰成像和PCI治疗安全的基础上尽可能减少或者避免使用碘对比剂，是临床面临的难题。IVUS可对冠状动脉血管清晰成像，用于评估冠状动脉病变的性质、管腔测量和指导冠状动脉PCI治疗[7]，也是替代碘对比剂进行血管评估的理想工具。本研究中使用IVUS替代碘对比剂指导PCI治疗取得了良好结果，在水化的基础上术后肾功能比术前尚有改善，表明在肾功能不全或者CIN高危患者中使用IVUS替代碘对比剂是预防PCI治疗后CIN的一种新方法，标准水化方案可进一步改善术后肾脏功能。由于整个手术过程中没有使用碘对比剂造影直观地确认病变，只是凭借术者经验操作和应用IVUS进行血管腔内确认，因此应用该技术有一定的前提条件：(1)既往做过冠状动脉评估，了解冠状动脉血管的解剖结构及血管走形，可判断冠状动脉开口位置；(2)需选择合适的指引导管；(3)熟练掌握IVUS的使用技巧和测量；(4)PCI经验丰富，依据既往血管走行和血管解剖定位，能熟料调整导丝和介入器械；(5)依据IVUS测量结果选择球囊和支架，支架长度应略长于病变，以便于支架定位和完全覆盖病变；(6)术中密切关注患者症状、心电监护以及血流动力学情况，怀疑出现并发症时要及时转换到常规治疗方式。

表1 2组患者的一般资料

CKD: chronic kidney disease; eGFR: estimated glomerular filtration rate; PCI: percutaneous coronary intervention; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen.

图1 应用IVUS代替对比剂指导PCI治疗

表2 手术成功率及肾功能变化

PCI: percutaneous coronary intervention; SCr: serum creatinine; CIN: contrast-induced nephropathy.

既往有还有使用导丝标记等技术减少PCI治疗中造影剂使用的方法探索[8]以及应用光学相干断层成像指导肾功能不全患者介入治疗的个案报道[9]，对于血管内成像，我们使用IVUS作为首选的成像方式，因为它不需要清除冠状动脉内血液，对指引导管的同轴性要求不像光学相干断层成像检查那样高，更有利于术者完成操作[10]。尽管IVUS指导组在手术结束时注射了极少量的碘对比剂，但患者的肾脏功能并没有受到影响，Ali等[5]在进行介入治疗前先使用较低剂量的造影剂造影明确冠状动脉病变，后续的介入治疗不再使用造影剂，患者的肾脏功能亦无明显变化，结果提示慢性肾功能不全患者在介入治疗术中使用IVUS替代碘对比剂，可以起到较好的肾脏保护作用。对于慢性肾功能不全4期、5期的患者，使用IVUS替代碘对比剂指导PCI治疗，可显著减少造影剂诱导的急性肾损伤的发生，1年随访期IVUS替代组患者需要透析治疗的患者显著低于常规手术组[11]。

该研究是一项单中心、小样本的观察性研究，所选择的病例相对稳定，排除了慢性闭塞病变、严重钙化病变等复杂病变，因此介入治疗的过程较为顺利，该方法是否适用于复杂程度更高的病变，还未见相关研究，仅有无造影剂IVUS指导左主干治疗[12]、慢性闭塞性病变的个案报道[13]，尚需要进一步的研究。